En 75-årig kvinna vårdades postoperativt efter en bukoperation. Hon fick smärtlindring via epiduralkateter med en lösning av utspädd Marcain och Morfin Epidural 5 ml á 0,4 mg/ml.

I samband med ett sprutbyte tog sjuksköterskan av misstag 5 ml Morfin 10 mg/ml i stället för Morfin Epidural
4 mg/ml. Misstaget upptäcktes av nattsjuksköterskan när det var dags för nästa sprutbyte. Hon kontaktade kirurgläkaren som i sin tur kontaktade jourhavande narkosläkare.

Eftersom patienten riskerade andningsdepression flyttades kvinnan till intensivvårdsavdelningen för adekvat övervakning. Händelsen anmäldes enligt Lex Maria och Socialstyrelsen anmälde i sin tur sjuksköterskan till Hälso- och ansvarsnämnden (hsan).

Socialstyrelsen konstaterar i sin utredning att de två läkemedelsförpackningarna visserligen står bredvid varandra i medicinskåpet och att ampullerna är lika stora, men det läkemedel sjuksköterskan skulle ha tagit är rödmarkerat både på ytterförpackning och ampull.

Både verksamhetschef, avdelningsföreståndare och sjuksköterskan själv konstaterar i sina yttranden till Socialstyrelsen att det inträffade inte beror på bristande rutiner. Socialstyrelsen konstaterar att iordningsställande av läkemedel ska göras med ordinationshandling som underlag och genom att läsa på förpackningens etikett.

Sjuksköterskan har inte varit tillräckligt uppmärksam. Genom att få en 25 gånger för hög dos morfin riskerade patienten att få långt allvarligare skador än vad som blev fallet, skriver Socialstyrelsen.

Sjuksköterskan håller med om att hon brustit i uppmärksamhet. Det tycker HSAN också och ger henne en varning (HSAN 834/98:A3)