En 50-årig kvinna i ett gruppboende drabbades av panikångest. Eftersom hon enligt läkarordination kunde ges Sobril 15 mg vid behov så gav sjuksköterskan det som enstaka dos. Av misstag antecknade han i journalen att patienten getts Stesolid.

Nästa dag återkom patientens besvär. Sjuksköterskan försökte kontakta patientens ordinarie läkare som emellertid var på semester.

Sjuksköterskan satte då själv in medicinering med Sobril 15 mg tre gånger dagligen en vecka framåt. Behandlingen sattes dock ut efter två dagar sedan vårdpersonalen rapporterat att patienten verkade uttröttad. In- och utsättandet journalfördes inte som det skulle.

Fallet anmäldes av kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).

Patienten tog ingen skada av behandlingen.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att han av erfarenhet från slutenvården vet att ordinationen kunde sättas in under en tillfällig, kort period om det fanns en vid behovs-ordination, och att det var att betrakta som en vid behovs-medicinering.

Sjuksköterskan påpekar också att läkare som inte känner en patient oftast frågar vilken medicinering sjuksköterskan har, men betonar samtidigt att han förstår att han har gjort fel.

Att sjuksköterskan inte journalförde utsättningen av medicinen berodde på att han fick ett akut ärende som gjorde att han glömde.

Socialstyrelsen kontrar med att vid behovs-medicinering inte ska användas som kontinuerlig behandling tre gånger om dagen, oavsett vilken vårdform det är fråga om. Att en läkare rådfrågar en sjuksköterska ger inte sjuksköterskan rätt att ordinera läkemedel.

»Det får förutsättas att högutbildade och i övrigt kompetenta yrkesutövare finner sina knep för att hålla isär situationer och fånga upp händelser som är på väg att falla i glömska«, skriver Socialstyrelsen och konstaterar att det var av stor vikt för patientens vård och som information till kolleger att medicineringen med Sobril journalfördes.

Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens uppfattning att sjuksköterskans fel inte kan anses ringa eller ursäktliga
och ger honom en varning. Beslutet har överklagats till Kammarrätten. (hsan 2848/97:A6).