Det hade av och till kommit klagomål från patienterna att sjuksköterskan var brysk och hårdhänt. 1996 gav arbetsgivaren honom en varning sedan två vårdtagarevägrade ta emot hjälp av honom för att han »var hårdhänt och orsakade smärtor«, »uppträdde nervöst och gav ett osäkert intryck« samt brast i hanteringen av journaler och läkemedel.

Samma år anmälde kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska honom till Socialstyrelsen för en incident i samband med matning av en vårdtagare.

Det rörde sig om en senildement 87-åring. Mannen var ibland aggressiv i samband med matning och övriga omvårdnadsåtgärder. Flera försök att ändra i läkemedelsbehandlingen för att minska hans aggressivitet hade gjorts utan större framgång. Tvärtom hade vissa biverk-ningar uppstått som gjorde att han inte längre kunde äta själv.

Den 1 augusti 1996 hade personalen svårt att mata mannen och sjuksköterskan skulle hjälpa till. Patienten bodde inte på den avdelning där sjuksköterskan normalt tjänstgjorde men den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan var på semester.

Vid matningen la sjuksköterskan vänster hand på mannens hals för att känna sväljningsreflexen. Sista skeden soppa satte patienten i halsen och blev cyanotisk.

Sjuksköterskan dunkade honom i ryggen och lutade honom framåt. Mannens luftvägar friades. På kvällen insjuknade han i hög feber. Läkaren som kontaktades dagen efter misstänkte aspirationspneumoni. Antibiotikabehandling sattes in och 87-åringen blev så småningom feberfri.

En röntgenundersökning efter avslutad antibiotikabehandling visade kvarstående lunginfiltrat.

Socialstyrelsen utredde händelsen och i ärendebeslutet i augusti 1997 (8824/96) ställdes krav på att arbetsgivaren skulle vidta åtgärder för att upprätthålla en hög patientsäkerhet.

För att förebygga pressade situationer som kunde utlösa negativa stressreaktioner hos sjuksköterskan arbetade han en tid parallellt med en annan sjuksköterska, och sjuksköterskorna fick fortbildning bland annat i demensvård, psykiatriuppföljning, pallativ vård, smärtproblematik, psykiatrisk hjälp åt utvecklingsstörda, afasi och bemötande av »besvärliga vårdtagare«.

Strax efter det att sjuksköterskan återgått till att arbeta under eget ansvar inträffade nästa incident. Den 28 november 1997 kontaktade samma sjuksköterska vårdcentralens läkare och fick behandlingsanvisningar för en dement 83-årig man på samma serviceboende. Denne hade behandlats för lunginflammation och urinvägsinfektion med tre olika sorters antibiotika och fått förstoppning av medicineringen.

Också den patienten hörde till en annan avdelning än sjuksköterskans och hans ordinarie sjuksköterska var ledig.
Efter samtalet med läkaren gick sjuksköterskan till 83-åringens rum och gav honom näringsdryck och gräddmjölk. Mannen transporterades därefter till matsalen där sjuksköterskan matade honom med en stor portion sås, potatis och köttfärs i en och en halv timma.

Åter på sitt rum fick mannen hjälp med att lägga sig. Då han lagt sig fick 83-åringen en stor matkräkning.

Två undersköterskor som tyckte att sjuksköterskan »förlöjligade vårdtagaren genom att klappa honom på huvudet och kinden samt upprepa vissa uttryck som i den situationen upplevdes som stötande« rapporterade till en annan sjuksköterska som informerade medicinskt ansvarig sjuksköterska.

Undersköterskorna hade arbetat med sjuksköterskan en längre tid och berättade samtidigt också om andra incidenter som han varit involverad i.

Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan anmälde sjuksköterskan till Socialstyrelsen som anmälde honom till åklagarmyndigheten. Åklagaren beslöt dock att inte inleda någon förundersökning.

Ett halvår senare missade samma sjuksköterska Lamictaltabletterna (25 mg) då han skulle iordningställa dosetten åt en 23-årig gravt cp-skadad man som bodde i en gruppbostad för utvecklingsstörda. Under sex dagar fick 23-åringen därför inte alla de ordinerade läkemedel som han skulle ha.

Mannen blev mycket spastisk, darrig, svettig och trött. Han hade feber ett par gånger och svårt att hosta upp slem. Sedan hans allmäntillstånd försämrats behandlades han på infektionsklinik med syrgas och intravenös antibiotika.

Sex månader tidigare hade personalen upptäckt att de Ergenyltabletter som sjukhusapoteket fyllt i 23-åringens dosett (fem på morgonen och fyra på kvällen) såg för stora ut. Det visade sig att han fått styrka 500 mg i stället för ordinerade 300 mg.

De fem gånger 500 mg han intagit på morgonen klarade han utan nämnvärda besvär.

23-åringens gode man anmälde personal vid sjukhusapoteket, apotekschefen och sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).

Socialstyrelsen anmälde senare sjuksköterskan för alla tre incidenterna till hsan. Eftersom preskriptionstiden passerat för den matningsincident som rör 87-åringen ville Socialstyrelsen ha preskriptionen upphävd.

I den långa anmälan finns flera yttrande från boendets undersköterskor och ett från det vetenskapliga rådet i omvårdnad. Där finns också ett antal berättelser från fyra av serviceboendets personal om andra incidenter, opreciserade i tid och rum, då de oroats av sjuksköterskans agerande eller upplevt att han kränkt olika vårdtagare.

Till anmälan har Socialstyrelsen tagit med en redogörelse för bakgrunden till den varning som arbetsgivaren gav sjuksköterskan 1996, och åtgärder i samband med sitt eget beslut i fallet med 87-åringen.

Med dokumentationen i sin anmälan anser Socialstyrelsen det styrkt att patientsäkerheten åsidosatts vid flera tillfällen, att sjuksköterskan visat olämplighet genom bristande omdöme i olika omvårdnadssituationer och bristande kompetens i specifik omvårdnad, samt bristande respekt för den enskildes självbestämmande och integritet.

Även sjuksköterskans yttrande är omfattande. Han förnekar att han förfarit olämpligt i samband med matningen av den 87-årige mannen och påpekar att han ofta ombads hjälpa till med vårdtagare i situationer då ingen annan i personalen klarat av att mata.

Sjuksköterskan hävdar att Socialstyrelsen varken tidigare eller nu kunnat styrka eller precisera sin kritik. De obekräftade anklagelserna valsade emellertid runt i lokalmedierna och åsamkade honom och hans familj så mycket obehag att han tvingades ta tjänstledigt och tillfälligt lämna hemorten.
Vid matningen av 83-åringen tog sig sjuksköterskan mycket god tid för att av omsorg om patienten genomföra proceduren i lugn och ro, enligt hans yttrande.

Han skriver att mannens son ofta matade sin far med stor framgång på kvällarna och att sjuksköterskan tog efter hans sätt. Han klappade 83-åringen, strök honom över halsen för att han skulle ha lättare att svälja och för att känna efter att sväljreflexerna fungerade, samt tilltalade honom med »käre far«.

Sjuksköterskan tillbakavisar påståendet att detta sätt visade brist på respekt för patientens integritet. Avsikten var att få patienten lugn och positivt inställd och resultatet var framgångsrikt.

Mot detta anför Socialstyrelsen att de uppgifter man grundat sin bedömning på är styrkta av flera vittnen och personligt undertecknade, kommer från personal som tjänstgör på olika avdelningar och att de beskrivit sjuksköterskans
oacceptabla agerande i likartade situationer på ett samstämmigt sätt.

Ansvarsnämnden konstaterar att det ärende som rör matning av 87-åringen 1996 är preskriberat.

I fallet med mannen som hade förstoppning är det inte visat att sjuksköterskan åsidosatt sina skyldigheter, skriver nämnden.

Socialstyrelsen kritiserade i sin anmälan sjuksköterskan både för matningen och för brister i omvårdnadsdokumentationen, förvaring av journalen samt att vissa handlingar som borde finnas i journalen saknas.

Nämnden påpekar att kritiken är allmänt hållen men att anklagelser av rättssäkerhetsskäl ska vara klart preciserade. Trots att tillfälle getts har Socialstyrelsen inte preciserat sina anmärkningar. Sjuksköterskan förnekar att han förfarit felaktigt och Socialstyrelsen har inte förmått bevisa att han gjort sig skyldig till de påstådda felen, skriver nämnden.

Det framgår inte varför 83-åringen kräktes, men det är inte visat att sjuksköterskan tvingat mannen att äta för mycket, konstaterar nämnden. Att han bedömde att mannen ätit för lite och därför gav näringsdryck och mat med hjälp av taktil stimulering och genom att tilltala mannen som sonen brukade kan inte anses fel.

Då det gäller ärendet med den cp-skadade 23-åringen medger alla de tre anmälda i sina yttranden att de gjort fel.

Nämnden friar apotekaren eftersom hon var nytillsatt som chef och hade fått överta en organisation med dess eventuella brister. Receptariens arbetssituation var vid tillfället otillfredsställande. Därför låter nämnden påföljden för henne stanna vid en erinran.

Också sjuksköterskan får en erinran. Receptarien överklagade beslutet till länsrätten (hsan 1535/98:b2, hsan 1629/
98:B2).