Den 32-åriga kvinnan väntade sitt andra barn och var gravid i vecka 30 då hon vaknade en natt med värk i nedre delen av buken.

Efter någon timme ringde hon jourhavande förlossningsläkare som uppmanade henne att snarast komma till avdelningen eftersom han ansåg att moderkakan kunde ha lossnat.

Halvannan timme senare kom 32-åringen in till förlossningen. Barnmorskan skrev in henne under diagnosen hotande förtidsbörd och ctg-registrering inleddes som visade svaga, täta sammandragningar.

Barnmorskan kallade på läkaren som ordinerade vissa blodprover och intermittent ctg-registrering. Det utltraljud han tog visade inga blödningar och moderkakan var på plats.

Klockan fyra togs blodproverna och en ny ctg-registrering inleddes. Barnmorskan hade, enligt journalanteckning, svårt att få en bra registrering och kopplade bort ctg-apparaten efter 20 minuter. Efter det kunde enligt journalanteckning fosterljuden inte återfinnas och ultraljudsundersökningen visade ingen hjärtaktivitet hos barnet.

Läkaren beslöt i samråd med bakjouren att göra ett kejsarsnitt. Barnet var dött.

Socialstyrelsen anmälde läkare och barnmorska till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan). Läkaren för att han trots en mycket stark misstanke om placentaavlossning och täta sammandragningar ordinerat en ctg-registre-ring som inte var tillräckligt lång för att med säkerhet kunna visa om den var normal eller inte.

Sjuksköterskan borde ha kontaktat läkare i samband med den andra ctg-registreringen, anser Socialstyrelsen, eftersom den var patologisk.

Läkaren skriver i sitt yttrande till nämnden att han fortfarande anser att den bedömning han gjorde var riktig. Sjuksköterskan hänvisar till de oerhört pressade arbetsförhållanden som rådde den aktuella natten.

Fyra barnmorskor skötte 16 patienter, tio av dem förlöstes under de två timmar barnmorskan hade hand om 32-åringen och barnmorskan hade då redan arbetat intensivt i sex timmar utan paus.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att det är angeläget att ansvarig läkare själv så långt möjligt följer upp förlossningar med sådana komplikationer som det var frågan om. Samtidigt anser nämnden att den stora arbetsbelastning som rådde den aktuella natten gjorde detta omöjligt.

Sjuksköterskan begick ett fel genom att inte kontakta läkare då ctg-registreringen var patologisk. Också i hennes fall tar nämnden emellertid hänsyn till den mycket stora arbetsbelastningen. Hennes påföljd stannar därför vid en erinran. (hsan 903/98:a1).