Prioriterat har man alltid gjort i vården, men på vårdcentralen Sundet ville de anställda efter en kvalitetscirkel förra året granska hur bedömningarna i prioriteringsutredningens slutbetänkande Vårdens svåra val stämde överens med vårdcentralens verksamhet.

Den arbetsgrupp som utsågs ansåg att vårdcentralens värderingar stämde väl överens med de grupperingar som riksdagen ställt sig bakom. Men samtidigt hade de en känsla av att vården av de svårt kroniskt sjuka, som borde vara högst prioriterad, var eftersatt.

600 läkarbesök bakåt i tiden skärskådades.

Farhågorna stämde, bara en tiondel av läkarmottagningens tider går till dem som behöver vården mest, de prioriterade kronikerna. Nio av tio patienter på vårdcentralen tillhör prioriteringsgrupp tre eller fyra. Tvärtemot riksdagens beslut.

Vardagssjuka tränger undan
– Patienter med kronisk hjärtsvikt, svår kärlkramp, astma, kronisk bronkit, psykotiskt sjuka, patienter  med restsymtom efter schizofreni, med kroniska bensår eller rester efter stroke, diabetiker, dementa, cancerpatienter och reumatiker, trängs undan av de vardagssjuka, konstaterar distriktsläkare Kjell Sundin.

De svårt sjuka och döende på kommunens särskilda boenden har vårdcentralen dock kunnat prioritera så att de får den läkartid de behöver.

Journalerna för vårdcentralens 205 diabetiker granskades också.

De senaste 13 månaderna hade bara 98 varit på den årskontroll som de enligt det nationella programmet ska genomgå, och nära hälften hade under samma tid varken varit hos distrikts- eller diabetessköterska. Bara 170 av diabetikerna hade ett långtidsblodsocker (hba1c) noterat. Lipidstatus fanns bara på 15.

– Det berodde inte på någon miss. Vi hade helt enkelt skjutit på besöken för att vi hade så många andra patienter, säger distriktssköterskan Kersti Björk.

Utveckla teamarbetet
På Sundet är man inte nöjd med den verklighet som granskningarna avslöjat. Nu befinner sig personalen vid en punkt där de undersöker förutsättningar och hinder för en verksamhetsförändring till det bättre. Idéer saknas inte.

En är att utveckla teamarbetet kring de kroniska patienterna och göra det mer systematiserat. Många av de svårt kroniskt sjuka skulle må bättre av att ha en sjuksköterska som klarar kontinuitet, patientutbildning och patientinformation.

Vårdcentralen har redan speciella sjuksköterskor för inkontinens, astma-kol, bensår, fetma och diabetes och en sjukgymnast håller i Bechterewpatienterna. Deras ansvarsområden kunde bli fler.

Riktlinjer för vanliga åkommor, så att alla gör på samma sätt med halsar, ryggar, whiplash, hypertoni och diabetes, skulle spara tid och ge högre kvalitet. Ett vårdprogram för diabetiker, lika för hela länet, är på gång och på vårdcentralen ett för hypertoni.

Då Kersti Björk i samband med screening till en hypertonistudie kontrollerade två fasteprover på 123 blodtryckspatienter mellan 50 och 70 år hittade hon elva som direkt fick diabetesdiagnos och dessutom några som låg i gränsvärdet.

– Det kändes pinsamt att vi inte upptäckt dem tidigare, men jag tror inte att vi tar sämre hand om våra patienter än vad andra gör.

Sundet är en av Härnösands tre vårdcentraler. Den ligger i utkanten av staden, på sjukhusets baksida ner mot vattnet, där man åt ena hållet vackra dagar har en strålande havsutsikt och åt andra hållet ser staden och domkyrkan.

Vårdcentralens jour tar emot »allt« inklusive patienter som söker för akut operation och kirurgi. Distriktsläkaren Kjell Sundin vill minska på jourverksamheten nätter och helger och på administrationen för att få mer tid till prioriterade patienter.

– Hos oss är journalerna datoriserade men inte på sjukhuset. Att hela tiden tvingas skriva in alla journaler, inklusive remiss- och röntgensvar för de patienter som kommer från sjukhuset tar mycket tid från patienterna.

Risk lämna ifrån sig fel uppgifter
Han föreslår också att informationsuppgifter skulle kunna lyftas bort från primärvården och förslagsvis läggas på apoteken.

Men då protesterar Kersti Björk.
– Det är vi som ska ha huvudansvaret för egenvårdsinformationen när det gäller primär och sekundär prevention (till exempel diabetes). Annars innebär det att patienten har ställt diagnos! Jag är rädd att vi kan lämna ifrån oss fel saker när vi inte hinner med allt.

Kersti Björk vill ha mer diskussion om tidig upptäckt och prevention. Hon ser problemet med kombinationen otillräckliga resurser och den lägre prioritering som prevention har men menar samtidigt att hjälp till självhjälp leder till mindre sjukdomsproblem.

– Hittar vi patienterna innan de har blivit för sjuka eller gamla så kan vi förmedla kunskap till dem och entusiasmera dem till att sköta sin egenvård. Trygga patienter som vet vad de ska göra när något händer tjänar vi mycket tid på.

Resonemanget gäller både diabetespatienter och patienter med astma, allergi, hjärt-kärlsjukdomar, smärta och onda leder.

Ställföreträdande mormor
Kjell Sundin föreslår att en annan utväg kunde vara att vårdcentralen fick vårdavtal med landstinget så att vårdcentralen fick resurser som motsvarar uppdraget.

– I flera år har det hetat att primärvården ska prioriteras. Men resurserna ökar inte, bara uppgifterna, samtidigt som underbemanningen är konstant. Som det är nu har vi ett obegränsat uppdrag, mer och mer läggs på. Nu senast körkortskontrollerna för yrkesförare, något som i grupperingarna har lägst prioritet.

Besök hos distriktssköterskorna är gratis och eftersom dagens unga ofta inte vet hur de ska hantera vardagsåkommor som en sticka i fingret, diarré eller förkylning, får personalen ofta fungera lite som ställföreträdande mormor och farmor.

Det går inte att säga till patienterna att de inte får komma utan att hänvisa dem någon annanstans. Och i Härnö-sand finns inga privata alternativ, varken vaccinationscentraler eller privatläkare.

– En stor del av vårt problem är hur vi ska göra för att ransonera de lägre prioriterade grupperna. Vi kan inte vägra ta emot yngre och medelålders, och vi kan inte tvinga dem till en distriktssköterska om de kräver att få träffa en doktor. Det enda vi kan göra är att låta dem vänta lite längre på sin tur, säger Kjell Sundin.

– Hälsointyg av olika slag är det ofta väldigt bråttom med och varje sådant fall tränger bort en gamling. Å andra sidan betalar de för sig. Kanske kunde vi ha sådant på kvällsmottagning och de läkare som ställde upp få en slant extra för det.

På vårdcentralen Sundet tycker man att politikerna borde tala om för allmänheten att ransonering är nödvändig, att vården vilar på en etisk plattform och prioriterar dem som har störst behov, och att de som prioriteras lägre får vänta längre.

– Jag skulle vilja att de framför allt inte lovar mer än det finns täckning för i primärvårdsbudgeten. Att de backar upp oss och står fast vid att en del måste stå tillbaka för att de sjukare behöver mer. Nu är det bara vi som får ta smällen och schavottera.

Har inte löst problemen
Omvärlden tycks tro att vårdcentral Sundet i Härnösand funnit lösningen på prioriteringsproblemen. Från Lund till Haparanda ringer enhetschefer och ber om råd och Kjell Sundin är inbjuden till läkarstämman i december och till prioriteringskonferenser i Umeå efter nyår. Prioriteringsgruppen är lite skärrad över all uppmärksamhet.

–Tror de att vi har löst problemen? Vad vi gjort är att formulera problem, granska journaler och börjat titta på framkomliga vägar.