I september 1995 fick Eva Drott Heideman, biomedicinsk analytiker, den nyinrättade tjänsten som laboratorieinstruktör på avdelningen för klinisk kemi i Karlskrona. Hon hade länge märkt att många läkare, sjuksköterskor och undersköterskor slarvade med identitetskontrollen när de tog prover på sina patienter.

– Resultatet av slarvet blev många felaktiga prover men det var laboratoriet som fick skulden för det eftersom det var vi som lämnade ut provsvaren.

Redan på hösten tog Eva därför fram ett diskussionsunderlag för beslut om provtagningsföreskrifter som hon informerade om på klinikerna och hela det följande året arbetade hon aktivt med att få dem som skötte provtagningen att tänka på vad de gjorde och varför det var så viktigt att göra rätt.

– För oss på laboratoriet är det svårt att förstå varför de inte gör rätt från början. Alla lär vi oss under utbildningen hur provtagning ska gå till men en del studenter blir till och med tillsagda när de kommer till en avdelning att inte göra så som de blivit lärda.

Ren självbevarelsedrift
Hösten 1997 började lab aktivt arbeta med avvikelserapportering för att se hur många felen var och på vilka enheter de inträffade – Eva säger att det var av ren självbevarelsedrift. Efter en just genomgången ackrediteringsprocess på sin gamla arbetsplats kände en av läkarna, Per-Olof Forsberg, varmt för säkerhetsfrågorna och han blev drivande i arbetet
– ännu mer sedan han blivit verksamhetschef i september 1998.

I januari i år togs statistik fram över de felmärkta prover som förra året kom till labbet. Totalt var det 330 stycken. Från augusti och framåt handlade det om cirka 40 incidenter i månaden – bara på felmärkt identitet.

Med tanke på de 100000 prover (en miljon analyser) som tas om hand varje år är 330 felmärkningar inte mycket. Men om personalen tagit prov på fel patient eller skickat fel remiss kan en patient få en behandling han inte ska ha – och en annan bli utan den behandling han behöver.

Ska fungera även vid stress
– Man skyller felen på stress men om rutinerna är som de ska är jag övertygad om att de fungerar också när det är stressigt. Ett vanligt fel är att en siffra i personnumret är fel på de handskrivna remisserna. Att vi upptäcker det beror på att datorn reagerar på ologiska personnummer. Den som sticker en patient ska alltid fråga efter personnumret. Det kan man inte ha gjort om man skriver fel siffror, säger Eva Drott Heideman.

I datorn kan patienterna följas fem år bakåt., därför upptäcker de biomedicinska analytikerna en del patientförväxlingar när värden som de fått fram ur blodproven avviker alltför mycket från tidigare resultat.

– På blodgrupperingar ska den som tar provet alltid skriva under att hon har kontrollerat att provet tagits på rätt patient, men där har vi sett många tokigheter. Remissen kan vara stämplad med två namn eller sakna patientnamn helt och hållet, men ändå vara underskriven. Omärkta rör och ingen remiss, remisser utan namnunderskrift, eller båda delarna på en gång, är andra förekommande fel.

Chansar vid provtagningen
– Ibland tas ett prov i en dropparm och man chansar på att det ska fungera. Oftast blir analyssvaret så avvikande att provet får tas om. Men ibland får vi fram ett gränsvärde och det kanske accepteras – de som ligger på sjukhus är ju sjuka – och utredningar och behandlingar drar igång på grund av ett feltaget prov.

Analysvärdena blir också fel om provet varit på väg länge, till exempel i varm bil utan kylväska. Men de felen är svåra att upptäcka. Om prover som tas i rör med tillsats inte fylls kan fel uppstå eftersom spädningen blir fel.

– När vi ringer och säger att det är för lite blod i röret svarar de ibland att vi väl kan räkna ut hur stor felspädningen är och korrigera svaret därefter, berättar Eva Drott Heideman.
 
- Nyligen var det en läkare som protesterade mot att ta provet eftersom patienten var så svårstucken. Han tyckte att min kollega kunde komma och sticka patienten själv om hon var så envis.

Eva Drott Heideman konstaterar att det är nödvändigt att arbeta aktivt med att förbättra den preanalytiska fasen. Som ett led i arbetet har sjukhusavdelningarna uppmanats att skaffa provtagningsvaggor.

Stopp i apparaterna
Blod som ska blandas med tillsatser som finns i provtagningsröret måste blandas direkt. Det är lite bökigt att göra det samtidigt som man sköter provtagningen, därför väntar många med att blanda tills själva provtagningen är klar. Men då är det för sent och små mikrokoagel eller fibrintrådar kan ha bildats i röret som dels kan störa analysinstrumenten och dels kan påverka provresultaten.

– Vi har haft stora problem med stopp i apparaterna för att fibrintrådar fastnat. Då får vi sitta och fiska upp de trådar vi ser. Båda delarna gör att det tar längre tid än nödvändigt att få analyserna klara. För vissa analyser har vi bytt till rör som kan centrifugeras tidigare så att svarstiden minskas med en halv timme. Snabba svar vill ju alla ha. Men när vi sen i alla fall får sitta och leta fibrintrådar för att innehållet i rören inte är blandat ordentligt är ju tidsvinsten förbrukad.

Eva Drott Heideman anser att om prover ska göras utanför laboratoriet bör de göras av biomedicinska analytiker för att bli högklassiga. Fast hon inser att det är svårt att stå emot utvecklingen av  patientnära analyser på avdelningarna.

– Men vi vill få reda på när de skaffar utrustning så att vi kan vara med och påverka, hjälpa till med utbildning och kontroller. Jag samarbetar med medicintekniska avdelningen som märker upp all apparatur, och som har ansvar för underhåll och felanmälningar.

Kollegerna negativa i början
Eva Drott Heideman och Per-Olof Forsberg tänker arbeta med både intern och extern incidentrapportering men har hittills koncentrerat sig på de externa felen, eftersom de är så många fler. Av förra årets 330 dokumenterade felmärkningar skedde två internt på laboratoriet.

I början stötte arbetet med avvikelserapportering på patrull hos Evas kolleger som tyckte att det var besvärligt att behöva skriva incidentrapporter över alla fel de upptäckte.

– Ska vi göra analyser eller fylla i papper, hette det, men vet du inte vad provet innehåller så är det ointressant att köra det. Numera inser alla hur viktigt det är, men man får räkna med att den processen tar ett år, säger Per-Olof Forsberg och fortsätter:

– Vårt avvikelsearbete har inte uppskattats av dem som beställer prover. De tycker inte att vi ska komma och lära dem. Men det berör en stor del av personalen, bara på akuten är de 100 personer. De fall där man intygar fel har vi hittills inte gjort något åt, men det borde vi ju egentligen, för det är ju snudd på Lex Maria-ärenden. För att bättre förstå varandras insatser har vi gjort studiebesök på akuten och de har varit hos oss, på tur står thorax och en medicinavdelning

Statistiksammanställningen har lämnats till sjukhusets kvalitetskommitté med en önskan om ett beslut att kontinuerligt återföra statistik till klinikernas avdelningsföreståndare och till kvalitetskommittén. Även klinikcheferna har fått en sammanställning av de fel som gjorts vid deras kliniker.

Den 1 januari 1997 skärptes hälso- och sjukvårdslagens krav på kvaliteten i vården och Socialstyrelsen införde allmänna råd och föreskrifter om Kvalitetssystem för egenkontroll (sosfs 1996:24) och om Avvikelsehantering och anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (sosfs 1996:23).