Den bleka vintersolen silar försiktigt mellan frostnupna grenar. Kvicksilvret pendlar runt minus tio. De sydvända perspektivfönstren alstrar säkert massor med värme sommartid, nu fungerar de i stället som väldiga kylelement. Utanför huset är det tyst. I en fåtölj i sitt stora vardagsrum sitter Johan Calltorp, läkare och professor i hälso- och sjukvårdsadministration vid Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg.

För ett par dagar sedan var han i S:t Petersburg. Kallt var det där också, annars är kontrasten mot den lugna Stockholmsförorten slående. S:t Petersburg är en stad som sedd i ett folkhälsoperspektiv befinner sig i fritt fall. Det låter lätt cyniskt när Johan Calltorp konstaterar att S:t Petersburg är »världens mest intressanta fullskaleexperiment i folkhälsa«.

– Det ställer i blixtbelysning vilka funktioner man måste slå vakt om i ett samhälle. Något demokratiskt samhälle är Ryssland inte; korruption och maffia gör att man inte kan samla ihop pengar till det som måste finansieras gemensamt.

Trots att S:t Petersburg bara ligger 50 mil från Sverige känns det långt bort. Men också ett annat grannland, närmare både känslomässigt och geografiskt, har folkhälsoproblem. Medelåldern har under den senaste 20-årsperioden ökat i hela Västeuropa. Men Danmark sackar efter. Inte så att medelåldern sjunker, som i Östeuropa, men medan medellivslängden för till exempel kvinnor i Sverige ökat med nästan tre år under de senaste tjugo åren handlar det för danska kvinnor om blott några månaders längre livslängd.

Rökningen är den viktigaste förklaringen. Men också många små sjukhus, där läkare och sjuksköterskor inte får tillräckligt mycket träning för att klara svåra sjukdomstillstånd, bidrar.

Men det är ju kris i svensk sjukvård också? De senaste månaderna har larmrapporterna duggat tätt. Storstadssjukhusens akutmottagningar är överfyllda, man tvingas till och från att införa ambulansstopp. Socialstyrelsen räknar sängar och konstaterar att nästan inget sjukhus har kunnat undvika överbeläggningar. Personalen går på knäna eller flyr vården.

– Sjukvårdsdebatten förs utifrån ett snett perspektiv, tycker Johan Calltorp. Det är typiskt att man konstaterar att »sängarna är slut« – då är det kris. Man ser på problemen ur akutsjukvårdens synvinkel. I själva verket finns inte krisen inom akutsjukvården, utan i vården och omsorgen om äldre och kroniskt sjuka.

Hjälpa oss att dö
58 procent av sjukvårdsresurserna utnyttjas av dem som är över 65 år, 40 procent av dem som är äldre än 75. En femtedel av resurserna används under det sista levnadsåret. Johan Calltorp citerar ur statistiken och sammanfattar:

– Vårdens viktigaste uppgift är att höja livskvaliteten för de kroniskt sjuka, att ta hand om oss i slutet av livet. Att hjälpa oss att dö.

Det är alltså där insatserna behöver göras. Därför är det förskräckande, tycker han, när man ifrågasätter en sådan sak som det patientnära vardagsarbete som distriktssköterskorna utför.

Det finns en obalans mellan de områden där svensk sjukvård är framsynt – som till exempel nyfikenheten på och beredvilligheten att ta till sig ny medicinsk teknik – och konservatismen, som framför allt yttrar sig i en stor tröghet när det gäller att förändra organisationen.

Han gör jämförelsen mellan två operationsavdelningar, en i Storbritannien och en i Sverige. Den brittiska organisationen, bara standardiserade och planerade operationer, klarade fem gånger mer med samma insatta resurser i form av tid och personal.

Ett annat exempel är de kvardröjande hierarkierna i Vårdsverige. Johan Calltorp påpekar att alla hierarkier inte är skadliga: en hierarki som innebär att man respekterar kunskap inom och mellan olika yrkens specialiteter kan vara en god hierarki.

Skadliga hierarkier
Men i vården finns flera skadliga hierarkier lagrade ovanpå varandra. Inom läkargruppen efter ålder, specialitet och geografi, mellan de olika yrkesgrupperna i vården från läkare till sjukvårdsbiträde.

Med sin son officeren kan han jämföra hur hierarkiska sjukvården och militären är. Sjukvården vinner. Inom försvaret har man övergett sin gamla lydnadsmodell och arbetar numera med att motivera soldaterna i stället.

Inte blir det bättre av att den ledning som läkarna utövar i vården är bristfällig. Läkarna har hittills tränats för lite i att arbeta i grupp. Johan Calltorp håller regelbundet kurser i teamarbete för mellan 100 och 200 underläkare varje år. Hans erfarenhet är att de generellt sett är dåliga på att arbeta tillsammans med andra – men är duktiga individualister.
Äntligen börjar det dock hända saker också i sjukvården. Samma modell för motivationsarbete som militären tillämpar börjar användas i läkarutbildningen. De nya intagningsprinciperna i till exempel Linköping, där intervjuer med dem som söker till läkarutbildningen kompletterar betygen, har gett goda resultat.

– De bästa läkarna är de som inte hade kommit in bara på de gamla urvalsmodellerna, säger Johan Calltorp.

Första terminen i Linköping är också gemensam för läkar- och sjuksköterskestudenter. Man tränar sig i att arbeta i lag – så som sjuksköterskorna alltid utbildats.

– Jag ser en enorm förändring i attityderna mellan generationer läkare!

Sjuksköterskorna ett steg före
Problemet i sjukvården i dag är inte om det ska vara läkare eller sjuksköterskor som är chefer, utan att det råder en allmän brist på goda ledare. Det finns det åtskilliga studier som visar. Sjuksköterskorna är i Johan Calltorps ögon ett steg före läkarna
– det är de som befolkar utbildningarna i hälso- och sjukvårdsadministration. Men utbildningen behöver byggas på.
Den viktigaste åtgärden för att få mer vård för pengarna ligger enligt Johan Calltorp ändå i att förändra styrningen på högsta nivå. Kort och gott: skilj politiker och centrala administratörer från sjukvårdens praktiska arbete. Och öppna för fler privata vårdgivare.

Husläkarreformen var ett steg i riktning mot en sjukvårdsorganisation av europeiskt snitt. Johan Calltorp beklagar att den fick ett så abrupt slut. Dels för att han menar att det är en bra organisation, men också därför att de ständigt återkommande politiska lappkasten tar energi ur sjukvården.

Konkurrens ger förnyelse
– Jag är skeptisk till marknadskonkurrens inom sjukvården. Däremot tror jag att stora monopolorganisationer lätt drabbas av bristande fantasi. Ökad konkurrens i sjukvåren innebär inte säkert att vården blir billigare men med flera små och fristående producenter blir det utrymme för experiment och förnyelse.

Och så farligt är det inte, menar han, till och med i Danmark och Norge är 30 procent av sjukhusvården i icke-offentlig regi, vanligtvis då i stiftelser av samma typ som Ersta och Röda Korset.

Lika väl som han efterlyser en professionalisering av ledarskapet inne i vårdorganisationen vill Johan Calltorp ha en tydlig rollfördelning mellan å ena sidan dem som företräder folket och skaffar fram pengarna och å andra sidan dem som utför vårdarbetet. Han arbetar för tillfället bland annat med ett projekt som går ut på att skapa goda beställare.

– All forskning visar att man får bästa resultatet om man finansierar vården gemensamt. Men samtidigt kommer vi knappast att kunna ta ut mer i skatt än vi gör i dag, snarare är det väl troligt att vi måste sänka skattenivåerna.

Johan Calltorp ser därför framför sig en utveckling där sjukvården inte bara finansieras med skatter som nu. Han vill komplettera den med något slags obligatorisk försäkring, utan att förespråka någon särskild modell för det.

Den utvecklingen har redan inletts. Patientavgifterna har successivt blivit högre och när vården av äldre med ädelreformen 1992 flyttades över från landstingen till kommunerna innebar det kraftigt höjda avgifter för dem som vårdas, eftersom själva boendet inte kostade den enskilde något – nu betalar man ju hyra för att bo på vårdhemmet.