En vårnatt ramlade den 87-åriga dementa kvinnan ur sängen på det kommunala servicehus där hon bodde och skadade nacken. Då sjuksköterska, som tillkallades förmiddagen efter, försökte resa kvinnan från liggande till sittande i sängen jämrade patienten sig högljutt.

Vårdpersonalen kände 87-åringen väl och insåg att hon hade mycket ont, men sjuksköterskan ansåg att det inte fanns något behov av att kalla på läkare utan gav i stället patienten två Panodil-tabletter.

Eftersom de hade god effekt delade sjuksköterskan fler Panodil i dosett. Dagen efter gav hon patienten en tablett Distalgesic, utan att ha kontaktat läkare. Hon följde inte upp kvinnans tillstånd den tredje dagen och gick därefter på ledighet.

Den sjuksköterska som tjänstgjorde den fjärde dagen kontaktade jourläkare som remitterade kvinnan till röntgen. Undersökningen visade en kompressionsfraktur i C7. Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).

Ansvarsnämnden tycker att sjuksköterskans bedömning, att ge Panodil-tabletter och avvakta, var rimlig första dagen men när patienten dagen efter fortfarande hade värk skulle hon ha kontaktat läkare i stället för att ge Distalgesic, ett receptbelagt läkemedel som hon inte borde ha gett utan stöd av läkarordination eller av generell behandlingsanvisning.

Att sjuksköterskan den tredje dagen hade flera angelägna arbetsuppgifter på två andra servicehus ursäktar inte att hon lät bli att kontrollera 87-åringens tillstånd den dagen.

Nämnden ger henne en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1561/98:B2).