En 50-årig man som led av kronisk uremi  och behandlades med peritonealdialys opererades för omläggning av dialyskatetern. Han ordinerades tillsats av heparinlösning 200E/1000 ml cadp-vätska i efterföljande påsbyten och flyttades på kvällen till en vårdavdelning.

Vid nästa påsbyte injicerades insulin i stället för heparin och morgonen därpå gick mannen inte att väcka.

Blodanalysen visade ett mycket lågt blodglykosvärde och han behandlades med glukos intravenöst och med kramplösande medicin.

Patienten blev inte bättre och fördes till intensivvårdsavdelningen för utredning och behandling. En analys av dialyspåsarna visade att den påse han fått på vårdavdelningen hade en mycket hög insulinnivå.

50-åringen fick en hjärnskada. Han har svårt att tala och läsa, och det är ovisst när han kan återgå till ett normalt arbetsliv.

Patienten anmälde ansvarig personal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan). Ärendet anmäldes enligt Lex Maria till Socialstyrelsen som inte prövar ansvarsfrågan eftersom patienten anmält de ansvariga till hsan. Socialstyrelsen anser i sitt beslut att den omorganisation, som genomfördes inom sjukhusets njurmedicinska sektion vid tiden för felbehandlingen, tillsammans med bristande introduktion av ny personal, fått negativa konsekvenser för säkerheten i vården.

Den aktuella kvällen skulle en sjuksköterska som just börjat arbeta med njurmedicin »gå dubbelt« med en kollega för att lära sig njurmedicin och sätta sig in i på avdelningen gällande rutiner. Efter muntlig ordination på Heparin 200 e från kollegan hämtade sjuksköterskan läkemedlet i medicinförrådet. Kollegan injicerade.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till nämnden att han har arbetat länge inom allmänmedicin och är väl förtrogen med läkemedlen. Om en förväxling skett har han ingen förklaring till den, men han påpekar att nattpersonalen gjorde ännu ett påsbyte.

Den ordinarie sjuksköterskan skriver att han accepterade när den sjuksköterska han handledde erbjöd sig att dra upp det Heparin som skulle vara i capd-påsen.

Han injicerade innehållet i den fyllda omärkta 2 ml-sprutan i capd-påsen sedan han, genom att fråga sin kollega, försäkrat sig om att sprutan innehöll 2 ml Ink. Heparin 100 e/ml.
Då sjuksköterskan strax före halv elva kom förbi patientens rum mådde han bra.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att läkemedel, enligt Socialstyrelsens allmänna råd om läkemedelshanteringen, ska iordningställas och ges av en och samma person och att detta hör till en sjuksköterskas baskunskaper.

Den »dubbelgående« sjuksköterskan kontrollerade inte vilket läkemedel han drog upp, och accepterade dessutom felaktigt en uppdelning av arbetsuppgifterna. Han får en varning.

Den patientansvariga sjuksköterskan felade genom att inte själv ställa iordning dosen. Han får en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 545/98:B2).