En 77-årig man var inlagd på sjukhus för att få blodtransfusioner då han av misstag fick blod avsett för en patient med liknande namn som låg i rummet intill.

Misstaget upptäcktes efter en timme när mannen bad om en värktablett. Hälften av blodet hade då gått in. Transfusionen avbröts och en biomedicinsk analytiker på blodcentralen korstestade blodet som visade sig vara förenligt med mannens eget.

Sjuksköterskan kontaktade jourhavande läkare och informerade om förväxlingen, varefter blodtransfusionen återupptogs. Mannen fick inga besvär och skrevs ut dagen efter. Det finns ingen notering av läkare om det inträffade i daganteckning eller epikris.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan som gett transfusionen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan)

Socialstyrelsen hänvisar till sina föreskrifter (sosfs 1989:38 punkt 5.2) om blodgivning, transfusioner med mera, konstaterar att sjuksköterskan inte gjort föreskrivna identitetskontroller, och hävdar att transfusionen inte skulle ha återupptagits även om blodet var korstestat eftersom säkerhetskontrollerna av patientens identitet och märkning av blodenhetens följesedel inte var uppfyllda.

Genom journalanteckning finner Socialstyrelsen det styrkt att sjuksköterskan kontaktade medicinjouren och berättade vad som hänt, men det finns ingen uppgift om läkarordination i rapportbladet.

I incidentrapporten morgonen efter uppges att läkare ordinerat fortsatt transfundering, men läkarens namn står inte, ej heller om det var primär- eller bakjouren som sjuksköterskan ringde.
Den läkare som enligt jourlistan var primärjour hävdar att han aldrig kontaktades och alltså heller inte gav någon ordination.

Socialstyrelsen skriver: »I rapportbladet är noterat kl 04.15 att sjuksköterskan kontaktade medicinjouren. Detta bekräftas också av notering i incidentrapport och av den biomedicinska analytikerns redogörelse.«

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande till ansvarsnämnden att två patienter med snarlika namn »låg på samma sida«. Bådas blodremisser låg i samma fack, de hade samma blodgrupp och blodet var beställt samma dag, men på whiteboarden stod bara den ena patientens namn plus ett helt annat namn.

Den andra patienten skulle få blod på dagen.

På natten då sjuksköterskan skulle iordningställa alla papper för att hämta blodet förväxlade hon de båda patienterna och beställde blod åt fel patient.

Kontroller av namn, personnummer och nummer på påsen stämde med den patienten. Hon gjorde i ordning blodet och använde det filter som skulle vara till rätt patients blod, gick till denna patient och bad om hans personnummer. Hon tyckte att det stämde.

Sjuksköterskan skriver att hon var under psykisk press efter att ha blivit nekad ledighet för vidareutbildning och en planerad semester.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att sjuksköterskan förväxlat de två patienterna men konstaterar att hon vid upptäckten vidtog adekvata åtgärder, dokumeterade det inträffade i rapport- och incidentblad, och underrättade sin avdelningschef.

Trots att Socialstyrelsen i sin anmälan konstaterat att sjuksköterskan kontaktade medicinjouren skriver nämnden att
man inte fått någon klarhet i om sjuksköterskan fått ordination att fortsätta transfusionen eftersom hon och läkaren lämnat skilda versioner.

Nämnden ger henne en varning för att hon inte har följt Socialstyrelsens föreskrifter. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1527/98:A2).