En nioårig pojke inlagd på barn- och ungdomspsykiatrisk klinik var ordinerad 5 mg Theralen. Vid tiotiden på kvällen bad pojkens mamma om hans läkemedel. Mentalskötaren, som av tjänstgörande sjuksköterska informerats om att medicinen skulle stå iordninggjord, gick för att hämta den.

Eftersom nattsjuksköterskan var på en annan avdelning när sjuksköterskan beslöt sig för att gå hem hade han inte fått någon rapport: Sjuksköterskan hade i stället bett mentalskötaren att meddela nattsjuksköterskan att hon skulle ringa honom och ge rapport då hon kom hem.

På expeditionen fanns ingen medicin och mentalskötaren ringde hem till sjuksköterskan. Hon fick inget svar, men bad via telefonsvararen sjuksköterskan att kontakta avdelningen. Då telefonsamtalet dröjde kontaktade hon nattsjuksköterskan för att de skulle se efter om behovsmedicinen fanns i medicinskåpet.

Där fanns en medicinbägare på vars lock det stod Theralen 40 mg/ml. Det var omkring 8–10 ml i bägaren.

Sjuksköterskan var osäker på om det kunde vara den iordningställda medicinen eftersom han själv natten innan hämtat en medicinbägare Theralen från akutmottagningen. Men mentalskötaren insisterade på att det måste vara den rätta medicinbägaren och lämnade den till en annan mentalskötare som i sin tur lämnade den till pojkens mamma.

Vid elvatiden kom sjuksköterskan hem, avlyssnade telefonsvararen och ringde avdelningen. Mentalskötaren insåg då att pojken fått en överdos Theralen på omkring 320–400 mg och kontaktade nattsjuksköterskan som i sin tur kontaktade barn- och narkosjourerna och giftinformationscentralen. Pojken flyttades till barnmedicin för övervakning med ekg, puls och blodtryck.

Socialstyrelsen anmälde de två sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan) och konstaterade att dagsjuksköterskan inte meddelat mentalskötaren att hon aldrig gjort i ordning någon medicin till pojken. Hon gjorde också fel när hon inte lämnade rapport innan hon gick från arbetsplatsen.

Nattsjuksköterskan i sin tur borde inte ha överlämnat läkemedel vars innehåll och styrka han var osäker på.

I sitt yttrande till Socialstyrelsens utredning skriver sjuksköterskan att hon aldrig gjorde i ordning någon medicindos men hävdar att hon sagt att medicinen skulle finnas inne på henne rum, inte på expeditionen.

Hon hade ringt avdelningen där nattsjuksköterskan befann sig och när hon hörde att rapporten där just hade börjat bad hon den mentalskötare som svarat i telefonen att meddela nattsjuksköterskan att situationen på avdelningen var oförändrad sedan natten före.

Sjuksköterskan påpekar också att hon under 25 års tjänstgöring aldrig tidigare lämnat avdelningen utan att personligen lämna rapport.

Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens bedömning och ger de båda sjuksköterskorna var sin varning.
Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 567/98:A3).