Sommaren 1995 drunknade en 28-årig epileptiker i en sjukhusbassäng medan hon var intagen på psykiatrisk klinik. Åklagaren stämde både den patientansvariga sjuksköterskan och den mentalskötare som följde kvinnan till badet och hävdade att de av oaktsamhet vållat hennes död (Vårdfacket 6/97).

Tingsrätten friade sjuksköterskan men gav skötaren villkorlig dom. Både skötare, åklagare och dödsbo överklagade domen som dock fastställdes av Svea hovrätt i december 1997.

Socialstyrelsen ägnade ett nummer av Riskronden (nr 8) åt fallet för att sprida kunskap om hur man säkrast tar hand om en människa som drabbats av kramper i vattnet, och konstaterade samtidigt det orimliga i att ha badvakter som inte kan simma.

Socialstyrelsen anmälde också sjuksköterskan och mentalskötaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan). Det gjorde även den avlidna kvinnans syster. Hon anmälde dessutom personalen på hydroterapiavdelningen.

Ansvarsnämnden tar inte upp anmälningarna mot sjuksköterskan och skötaren. I sin bedömning skriver nämnden att eftersom mentalskötaren dömts av domstol för samma gärningar som de två anmälningarna omfattar så kan nämnden inte ta upp anmälan.

Enligt disciplinpåföljdslagen får en gärning som prövats straffrättsligt bara utredas disciplinärt om gärningen inte har bedömts vara ett brott, och orsaken till den bedömningen får inte vara bristande bevisning.

Ansvarsnämnden anser att de gärningar som anmälningarna mot sjuksköterskan tar upp är identiska med de som hovrätten behandlat. Hovrätten hittade inte tillräckliga bevis för att sjuksköterskan var oaktsam då han lät patienten bada utan att först ta reda på hennes hälsotillstånd, inte heller då han inte misstänkte att badavdelningen inte ansåg sig ha ansvar för psykiatriklinikens patienter och att avdelningen just då bara var bemannad med en person.

Hovrätten ansåg därför inte att sjuksköterskan borde ha vidtagit några försiktighetsåtgärder, som till exempel att informera skötaren om att patienten krävde kontinuerlig övervakning.
En förutsättning för disciplinpåföljd är oaktsamhet och eftersom hovrätten inte fann det styrkt att sjuksköterskan var oaktsam, anser sig ansvarsnämnden förhindrad att pröva anmälningarna också mot honom.

På hydroterapins badavdelning utgick man från att patienter från psykiatriska kliniken övervakades av egen personal. Man hade ingen kännedom om kvinnans hälsotillstånd. Nämnden anser därför inte att någon av hydroterapins personal åsidosatt sina åligganden Beslutet har vunnit laga kraft. (hsan 263/96:a6) och (hsan 875/96:a6).