En 78-årig man som i svår sepsis kom till sjukhusets intensivvårdsavdelning utvecklade under första dygnet multipel organsvikt som krävde maximal respiratorbehandling och farmakologiskt cirkulationsstöd.

I narkos gjordes en uretärkateteruppläggning när en hemodynamisk instabilitet uppkom och mannens systoliska blodtryck sjönk till 40–50 mm Hg under drygt en halv timme.

När respiratorvård, behandling med 100 procent oxygen och cirkulationsstöd med hjärtstimulerande och tryckhöjande substanser inte räckte för att nå en god oxygenering och hemodynamisk stabilitet, beslöt man att som en sista livräddande behandling amputera det ben som infektionen ansågs komma ifrån.

Med andnings- och cirkulationsstöd fördes patienten av undersköterska, narkossjuksköterska och jourhavande narkosläkare till operationsavdelningen där ingreppet utfördes utan komplikationer. Då mannen flyttades tillbaka till sängen från operationsbordet larmade sprutpumpen med Hypertensin eftersom sprutan nästan var tom.

På operationsavdelningen fanns inget Hypertensin så sjuksköterskan beslöt att genast transportera tillbaka patienten till iva för att fylla på motorsprutan där. I slussen mellan operations- och intensivvårdsavdelningen tog Hypertensinet slut helt.

På intensivvårdsavdelningen fanns det till en början inget rum iordningställt till mannen, som skulle byta från dubbel- till enkelrum. Hypertensin bereddes, men innan infusionen kommit igång fick patienten cirkulationssvikt med bradykardi eller asystoli och avsaknad av perifera pulsar.

Mannen återupplivades, den fortsatta sepsisbehandlingen hävde infektionen och patienten blev kliniskt bättre men visade klara tecken på en hypoxisk hjärnskada. Han avled ett par veckor senare, enligt obduktionen av en hjärttamponad.

Socialstyrelsen anmälde ansvarig sjuksköterska och läkare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan). Läkaren borde ha engagerat sig mer under ingreppet och återtransporten, kallat in sin bakjour om han inte ansåg sig hinna med sina uppgifter, och informerat sjuksköterskan om läkemedlets effekter och faran av att plötsligt avbryta behandlingen, ansåg Socialstyrelsen.

Sjuksköterskan borde ha förhört sig om Hypertensinets effekter och potentiella problem, förberett en ny infusion före återtransporten, förberett personalen på intensivvårdsavdelningen om att patienten var på väg, och bett narkosläkaren om hjälp vid återtransporten eftersom mannen var en högriskpatient och transporten av honom krävde medverkan av narkosläkare.

Ansvarsnämnden efterlyser i Socialstyrelsens anmälan svar på en rad frågor som är väsentliga för bedömningen av ärendet. Det framgår inte om det fanns lokala föreskrifter eller instruktioner om övervakning och genomförande av transport av svårt sjuka och intensivvårdskrävande patienter, eller om det fanns instruktioner för läkemedel som personalen inte var van vid.

I Socialstyrelsens anmälan saknas uppgift om hur ofta Hypertensin användes på avdelningen, vilken rapportering som skedde vid övertagandet, och vilka vårduppgifter läkaren ägnade sig åt när han inte var på operationsavdelningen under hela amputationsingreppet.

Bakjourens kontakter med läkaren, hans bedömning av situationen på iva och operation, har inte begärts in. Upplysningar från verksamhetschef och bakjourhavande läkare kunde ha gett en klarare bild av organisationen och personalens arbetsförhållanden, anser ansvarsnämnden.

Nämnden ser inget fel i att läkaren inte var med under hela operationen, och eftersom han inte blev kallad kunde han inte vara med vid återtransporten.

Men han hade huvudansvaret för patientens medicinering och visste hur extremt känsligt ett avbrott skulle vara för mannen (cirkulationen skulle svikta redan efter 10–15 sekunders utebliven tillförsel och leda till vävnadsischemi). Han borde ha förklarat det för sjuksköterskan, som inte var specialutbildad på intensivvård, och han borde också ha sett till att läkemedel för påfyllnad fanns till hands på salen.

Sjuksköterskan borde ha kallat på läkaren inför återtransporten till iva eftersom mannen var en högriskpatient. Beslutet att flytta honom innan hon fyllde på Hypertensin, trots att det höll på att ta slut, var också fel.

Personalen på iva visste att mannen skulle komma tillbaka. Det var inte fel av sjuksköterskan att inte varsko att de var på väg eftersom avdelningarna låg vägg i vägg. Personalen skulle ändå inte ha hunnit göra i ordning ett rum åt mannen.

Ansvarsnämnden är skyldig att se till att varje ärende blir tillräckligt utrett. Men, skriver nämnden i sin bedömning, större krav måste ställas på material från Socialstyrelsen än på det som en enskild lämnar in eftersom Socialstyrelsen måste förutsättas kunna avgöra vilket material som är nödvändigt och relevant.

Där Socialstyrelsen är part bör nämnden därför bara i undantagsfall ta initiativ till utredningar som skulle kunna vara till nackdel för dem som anmälts. En eventuell brist i bevisningen bör därför räknas den anmälda till godo, skriver nämnden och friar de båda anmälda.

Mot beslutet reserverade sig ledamot Gullan Lindblad (före detta riksdagsledamot och sjuksköterska) som anser att båda bör få en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 319/98:b2).