Undernäring hos gamla är ett problem med många orsaker. Vissa handlar om kompetens, intresse och rutiner som kan åtgärdas. Andra handlar om sjukliga förändringar hos de gamla som är betydligt svårare att påverka.

Redan i början av 1980-talet aktualiserade professor Björn Isaksson att undernäring bland sjuka äldre var vanligt (1). Många patienter fick i sig alldeles för lite energi och protein. Han underströk att läkare måste intressera sig mer för nutritionsfrågor och ta ett större ansvar. Sedan dess har mycket hänt. Att problemet nu fått förnyad aktualitet, den ensidiga vinklingen i media till trots, är positivt och kan förhoppningsvis leda till förbättringar i vården.

Friska äldre har bra matvanor. Det framgår av de gerontologiska och geriatriska populationsundersökningarna i Göteborg – H70. Ålder i sig inverkar alltså lite på matvanorna. I stället är det sjuklighet och funktionsnedsättningar, eventuellt i kombination med läkemedelsbiverkningar, som leder till risk för undernäring (2).

Trots minskat energiintag är näringsbehovet i princip oförändrat genom det vuxna livet. Rekommenderat intag av vitamin d är till och med fördubblat (3). Vid kroppslig sjukdom kan behovet av framför allt protein öka kraftigt. Begreppet näringstäthet är betydelsefullt i detta sammanhang. Ju mindre energi en individ behöver desto viktigare blir kostens sammansättning för att han ska få i sig rekommenderade mängder av olika näringsämnen (3). Vi måste därför ställa större krav på kostens sammansättning och hantering för de äldre än för andra grupper.

Om man ska förstå de specifika nutritionsproblem som kan drabba gamla behövs kännedom om vilka fysiologiska förändringar som är vanliga vid stigande ålder. Behovet av energi minskar.

Energiutgifterna består i huvudsak av två delar:

Basala energiutgifter (bmr) som går åt för att hålla kroppstemperaturen och organen igång. bmr brukar uppgå till cirka 60 procent av de totala energiutgifterna (tee) men hos dem som är fysiskt mycket inaktiva står bmr för ca 80 procent av tee.

Energiutgifter till följd av fysisk aktivitet (aee=tee-bmr).

Energibehovet minskar framför allt beroende på minskad fysisk aktivitet (4) men också beroende på sjunkande bmr på grund av mindre metabolt aktiv massa (5) (figur 1).

Vid normalt åldrande är minskningen dock liten (6–8). Preliminära data från två studier på
73-åringar (9) respektive 91–96-åringar (10) som vi genomfört i Göteborg, avdelningen för geriatrik och avdelningen för klinisk näringslära, visar på totala energiutgifter hos 91–96-åriga män som är 26 procent lägre än hos de 73-åriga männen. De äldre kvinnornas värden var 32 procent lägre än de yngre kvinnornas.

aee var 59 procent lägre hos de äldre männen och 72 procent lägre hos de äldre kvinnorna. De äldre förbrukade således avsevärt mindre energi för fysisk aktivitet än de yngre. tee mättes med dubbelmärktvatten-teknik (11).

Sjuklighet och funktionshinder kan också minska den fysiska aktiviteten högst väsentligt, vilket leder till lägre energiförbrukning och energibehov.

Vikt och längd minskar men det är inte normalt att vara underviktig bara för att man är gammal (12) (tabell 1). Låg vikt är oftast ett tecken på ohälsa medan bibehållen vikt, eller till och med måttlig övervikt, snarast kan ses som ett hälsotecken i högre åldrar.

Sjukliga förändringar blir vanligare med stigande ålder. Förutom att de direkt inverkar på matlusten kan de också indirekt påverka genom försämrad tugg- och sväljförmåga. Syn- och rörelsehandikapp kan göra ätandet så svårt att energiintaget drastiskt minskar.

Nutritionsbehandling måste betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling med samma krav på kvalitet i utredning, diagnostik, behandlingsplanering och uppföljning/dokumentation (13, 14). Det är viktigt att redan i ankomstsamtalet fånga upp patientens vikthistoria och eventuella matproblem. I den fortsatta utredningen är det nödvändigt att definiera vilka slags ätproblem patienten har. Matlusten kan vara dålig till följd av depression, kroppslig sjukdom eller läkemedelsbehandling. Matproblemet kan också vara orsakat av fysiska hinder.

Nutritionsproblem hos äldre är ofta summan av en rad faktorer och därför kan flera olika insatser krävas för att behandlingen ska bli framgångsrik. Patienten kan behöva både konsistensanpassning, energiberikning, extra mellanmål, äthjälpmedel och en kost anpassad till individuella önskemål. Läkemedelsbehandlingen kan också behöva ses över.

Dokumentationen är betydelsefull. Under rubriken statusbedömning i medicinjournalen bör nutritionsstatus och aptit redovisas. När kostbehandlingen är fastställd bör den framgå av medicinjournalen. I omvårdnadsjournalen bör detaljer kring aptit, ätproblem, speciella önskemål samt kostordination och eventuell justering av denna finnas.

I framtiden, när datajournaler är vanligare i vården, blir det viktigt att alla vårdgivare enas om relevanta sökord för att dokumentera nutritionsstatus och behandling. Fasta rutiner och definierade ansvarsområden för alla vårdgivare krävs för att detta ska fungera.

Det medicinska huvudansvaret för utredning som leder till ordination av rätt kost vilar på den patientansvariga läkaren. Det praktiska ansvaret för att ordinationen följs och att patienten får den ordinerade kosten ligger på den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan, som också ansvarar för omvårdnadsaspekterna kring maten. Dietisten ansvarar i samråd med patientansvarig läkare för den individuella kostbehandlingen. Dietisten har huvudansvar för att utarbeta och följa upp kostbehandlingen. Tillsammans med den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan dokumenterar dietisten behandlingen och tar initiativ till justeringar.

Kostchefen ansvarar för matsedeln, tillagning av maten och att den motsvarar de nationella kvalitetskraven (15). Kostchefen ser också till att avdelningarna får den mat som de beställt.

Dagens korta vårdtider leder till att patienten kan vara medicinskt färdigbehandlad men fortfarande i behov av långvariga aktiva nutritionsinsatser. Nutrition måste därför inkluderas i vårdkedjan, som ju aldrig blir starkare än dess svagaste länk.

Ansvaret för överrapportering till nästa vårdgivare ligger både på den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan och på dietisten. Överrapporteringen bör innehålla uppgifter om aptit, eventuella fysiska ätproblem, ordinerad kost, behov av extra mellanmål eller flytande kosttillägg. Nutritionsproblemen måste ägnas uppmärksamhet vid vårdplaneringsmöten och biståndsbedömningar så att den gamles behov tillgodoses. En fortsatt nutritionsrehabilitering i det egna boendet eller inom äldreboendet måste kunna garanteras.

I hemmet ansvarar i första hand biståndsbedömaren och om distrikts-/hemsjukvården är inkopplad också de, för att nutritionsrehabiliteringen fullföljs. Men det kan också behövas fortsatt kontakt med dietist.

Den patientansvariga läkaren har givetvis också ett yttersta ansvar för att denna del av den medicinska behandlingen följs upp.

Mycket kan förbättras och utbildning spelar en central roll. En adekvat nutritionsutbildning bör inkludera näringslära, nutritionsstatus- och riskfaktorbedömning, samt dokumentationsrutiner. Man får dock aldrig glömma att det i livets slutskede är naturligt att energibehov och intag minskar. Många sjukliga förlopp går heller inte att häva. Det finns således begränsningar för vad vi kan åstadkomma.

Nutritionsbehandlingen måste därför ses ur ett medicinskt helhetsperspektiv och syfta till optimal livskvalitet under givna förutsättningar. Detta är dock något helt annat än undernäring på grund av okunnighet.

Inom Dietisternas Riksförbund (drf) finns en referensgrupp »Dietister i geriatrik drf«, vars syfte är att sprida kunskap om de specifika nutritionsproblem som kan drabba äldre. Referensgruppen ska också medverka till att utveckla behandlingsprinciper för nutrition inom geriatriken. Gruppen har tillsammans med Åke Bruce och Livsmedelsverket skrivit boken Mat och kostbehandling för äldre – problem och möjligheter, vars syfte är att öka kunskapen om nutritionsrelaterade problem hos äldre (16).


Referenser:
1. Isaksson B. How to avoid malnutrition. Hum Nutr Appl Nutr. 1982; 36A:367–73.

2. Rothenberg E. Nutrition in the elderly. Dietary
intake and dietary assessment methods.
In Geriatric Medicine and Clinical Nutrition, 1997.

3. Sandström B, Aro A, Becker W, Lyhne N, Pedersen J I, Thorsdottir I. Nordic nutrition recommendations 1996.

4. Shock N W. (1972) Energy metabolism, caloric
intake and physical activity of the aging.
In Nutrition in old age, Xth Symposium of the Swedish Nutrition Foundation, Carson, L A. (ed) pp 372–83. Almqvist & Wiksell, Uppsala.

5. Roberts S B. Energy requirements of older
individuals. Eur J Clin Nutr 1996;50 Suppl 1:S112–7.

6. Goran M I, Poehlman E T. Total energy expenditure and energy requirements in healthy elderly
persons. Metabolism 1992;41:744–53.

7. Roberts S B, Young V R, Fuss P, Heyman M B, Fiatarone M,Dallal G E, Cortiella J, Evans W J. What are
the dietary energy needs of elderly adults?
Int J Obes Relat Metab Disord 1992;16:969–76.

8. Reilly J J, Lord A, Bunker V W, Prentice A M, Coward W A, Thomas A J, Briggs R S. Energy balance in healthy elderly women. Br J Nutr 1993;69:21–7.

9. Rothenberg E, Bosaeus I, Lernfelt B, Landahl S, Steen B.Energy intake and expenditure – validation
of a diet history by heart rate monitoring, activity diary and doubly labeled water.
Eur J Clin Nutr 1998;52:832–38.

10. Rothenberg E, Bosaeus I, Steen B. Energiutgifter för 91–96-åringar mätt med dubbelmärkt vatten.
Hygia 1998; 107 (2).

11. Schoeller D A. Measurement of energy expenditure in freeliving humans by using doubly labeled water. J Nutr 1988;118:1278-89.

12. Björkelund C, Hultén B, Larsson B, Lissner L,
Rothenberg E, Bengtsson C, Steen B, Tibblin G.
Nya vikt-längdtabeller för medelålders och äldre män och kvinnor. Läkartidningen 1996.

13. Handlingsprogram för nutritionsåret på SU, 1998.

14. Hedström M, Ödlund Ohlin A. Vikt och näring
under kontroll. Dokumentationsrutiner vid näringstillförsel för patienter som är eller riskerar att bli undernärda. 1996.

15. ESS-gruppen: Mat på sjukhus. 1991.

16. Karlström B, Landin I, Rothenberg E, Faxen-Irving G,Larsson Å, Överby E. (1998) Mat och kostbehandling för äldre – problem och möjligheter.
Livsmedelsverket, Uppsala.

17. Elmståhl S. Hospital nutrition in geriatric long-stay medicine. Dietary intake, body composition and the effects of experimental studies. In Community Health Sciences, 1987;124.

18. Unosson M. Malnutrition in hospitalized elderly patients. 1993.

19.Cederholm T. Protein-energy malnutrition
in chronic disease. Clinical and immunological
studies in elderly subjects with non-malignant
disorders. In Medicine, 1994.

20. Saletti A, Yifter Lindgren E, Cederholm T.
Näringsproblem i äldreboendet. 1997.