Kvalitetsarbeten pågår på olika håll i landet och upptakten till vårt kvalitetsprojekt startade med en utbildningsdag i kvalitetsutveckling för stomiterapeuter, som anordnades av en tillverkare av stomibandage. Bodil Wilde, sjuksköterska och medicine doktor från Centrum för folkhälsoforskning i Karlstad var föreläsare.

För oss stomiterapeuter som deltog kändes det angeläget att starta ett gemensamt kvalitetsprojekt för att ytterligare utveckla omvårdnaden av den stomiopererade patienten.
En stomioperation innebär en stor förändring i en människas liv. Med de korta vårdtider som gäller i dag ställs det höga krav på den vårdpersonal som ska hjälpa och stödja patienten att återgå till sitt vanliga liv.

Tillsammans med Bodil Wilde utformade vi stomiterapeuter från nio svenska sjukhus en enkät som riktade sig till de stomiopererade patienterna. Vårt ena syfte var att förbättra och utveckla vården för denna patientgrupp genom att åtgärda de brister som kom fram i enkäten. Vi ville ta tillvara och utveckla det som patienterna beskrev som positivt i vården. Vårt andra syfte var att resultatet från denna enkät skulle kunna bilda underlag för nationella standards i vården av stomiopererade.

Vi valde att använda kupp-formuläret i sin helhet och att utforma och lägga till specifika frågor för stomiopererade patienter. En viktig orsak till att vi valde kupp-formuläret är att det utgår från vad patienten tycker är viktigt.

kupp-formuläret har utvecklats av Bodil Wilde, Gerry Larsson, Mayethel Larsson och Bengt Starrin. Formuläret baserar sig på vad de fick fram vid intervjuer med patienter om vad de menar med vårdkvalitet (1). När de hade bearbetat intervjumaterialet utformade de en modell som som kan användas för att mäta patienters uppfattning om vårdkvalitet (se figur 1).

Patientenkäten är utformad ur modellens fyra dimensioner. Varje fråga värderas ur två synvinklar, dels hur vården faktiskt var (realitet), dels hur viktigt frågeinnehållet var för patienten (subjektivitet) (2, 3, 4) (se figur 2 på sidan 42).

Utifrån patientens svar på frågorna räknar man fram ett personligt kvalitetsindex. Det är konstruerat så att högsta kvalitetsindex erhålls om patienten har gett de högsta värdena (fyror) både på realitet och subjektiv betydelse.

En formel är utarbetad enligt följande:

Subjektiv betydelsescore x (2 x upplevd realitetsscore–subjektiv betydelsescore). Med denna formel kan det personliga kvalitetsindexet variera mellan –8 (lägsta kvalitet) och 16 (högsta kvalitet).

Under perioden mars–maj 1997 gjorde vi stomiterapeuter en kartläggning av de stomiopererade patienternas uppfattning om vårdkvalitet på de nio sjukhusen. Patientenkäten delades ut till stomiopererade patienter som kom till stomimottagningen och till de patienter som hade en nykonstruerad colo-, ileo- eller urostomi och vårdades på kirurgisk vårdavdelning.
Patienterna skulle vara över 16 år, förstå svenska och kunna fylla i enkäten.

Undersökningsdeltagarna informerades om studien och fick formuläret av stomiterapeuten på stomimottagningen eller på vårdavdelningen. Frågeformuläret besvarades anonymt, antingen på sjukhuset eller i hemmet. Formuläret skickades  inom en vecka till vårdutvecklingsenheten vid Centrallasarettet i Växjö. Resultaten databearbetades statistiskt och sammanställdes.

På stomimottagningarna delades 152 formulär ut, 137 personer besvarade formuläret. Det innebär en svarsfrekvens på 90 procent. På vårdavdelningarna delades 63 formulär ut. 49 personer besvarade frågeformuläret, vilket gjorde att svarsfrekvensen blev 78 procent.

De stomiopererade patienterna är i allmänhet nöjda med den vård de fått. Resultatet beskrivs enligt kupp-instrumentet utifrån de fyra kvalitetsdimensionerna: medicinsk-teknisk kompetens, fysisk-tekniska förutsättningar, identitetsorienterat förhållningssätt, socio-kulturell atmosfär samt stomispecifika tilläggsfrågor.

Inom området medicinsk-teknisk kompetens ingår patientens uppfattning om undersökningar, provtagningar, smärtlindring, att rätt diagnos ställs, och att patienten har möjlighet att få hjälp med toalettbesök. Det patienterna är mest nöjda med inom detta området är att de fått bästa möjliga medicinska behandling, att de fått rätt diagnos fastställd och att de fick den hjälp de önskade/behövde i samband med toalettbesök eller byte av stomipåse. Patienterna är mindre nöjda med den hjälp de önskade/behövde för att ligga eller sitta bekvämt i samband med vila eller sömn.

De fysisk-tekniska förutsättningarna handlar bland annat om erforderlig medicinsk-teknisk utrustning, nödvändig näringstillförsel och kontakt med yttervärlden. Här värderar patienterna på vårdavdelningen tillgång till telefon, låsbart skåp och nödvändig medicinsk-teknisk utrustning högst. Aspekter som fick lägst kvalitetsindex var tillgång till god mat, bekväma sängar och stolar.

Inom det identitetsorienterade området som berör intresse och engagemang, bemötande, ömsesidig förståelse och respekt, var patienterna  mest tillfredställda med att de blev bemötta på ett positivt och respektfullt sätt av stomiterapeuten. Det förstärktes genom att de kände att de fick uppriktiga svar på sina frågor och att de visste vilken terapeut som var ansvarig för deras omvårdnad.

Patienterna var mindre tillfredsställda med läkarnas, sjuksköterskornas och undersköterskornas intresse för deras psykiska situation. De tyckte att de inte fick möjlighet att delta i beslut om medicinsk vård och personlig omvårdnad när de var på vårdavdelningen.

Socio-kulturell atmosfär är den fjärde dimensionen. Den handlar om möjligheter till avskildhet, vad som styr verksamheten (patientens behov eller personalens rutiner) och den allmänna stämningen på avdelningen.

Möjlighet att samtala med stomiterapeuten i enrum fick högst tillfredsställelsepoäng. Att de anställda i vårdpersonalen var trevliga mot varandra och i relation till patienterna fick också höga poäng.

Patienterna var missnöjda med att de hade svårt att få tala med läkarna i enrum och att personalens rutiner styrde snarare än patientens önskemål. De tyckte att det var svårt att hitta  meningsfull sysselsättning under vårdtiden.

De stomispecifika frågor som patienterna var mest nöjda med var att de visste vart de skulle vända sig för att få råd och stöd i fråga om stomin. Höga kvalitetsvärden fick också möjligheterna att titta på och prova olika stomibandage och möjligheterna att tala med stomiterapeuten om sin livssituation. Att de fick tid till stomiterapeuten när de önskade värderades också högt.

Det som patienterna upplevde som mest bristfälligt i vården var möjligheten att komma fram till stomiterapeuten på telefontiden och möjligheten att tala med stomiterapeuten och läkarna om sex och samlevnad.

När det gällde att följa de råd och anvisningar som gavs sa 89 procent av de tillfrågade att de skulle följa stomiterapeutens råd helt och 11 procent delvis. Motsvarande siffra för att följa läkarnas råd var något lägre, 76 respektive 20 procent. Tillgång till tidigare jämförelsedata inom stomivården finns inte eftersom detta är den första kartläggning i större skala av hur de stomiopererade patienterna uppfattar vården.

Undersökningen visar mer positiva svar än tidigare kupp-undersökningar vid andra typer av mottagningar och vårdavdelningar. En anledning till att patienterna upplevde stomiterapeuten som mer positiv än övrig personal kan vara att stomiterapeuten följer patienten genom hela vårdkedjan. Kontakterna varar ofta i många år.

I det fortsätta kvalitetsarbetet inom stomivården är det viktigt att inte stanna upp och nöja sig med det positiva resultat som redovisats. Ett sätt att arbeta med materialet är att bestämma var kvalitetsindex ska ligga och sedan arbeta för förbättringar inom specifika områden. Det är viktigt med återkommande kartläggningar för att se hur stomivården utvecklas. I framtiden kan även stomiterapeuter på andra sjukhus i landet använda denna enkät för att få ett stort material att utvärdera.

Deltagande stomiterapeuter:
Elisabeth Aveborn Regionssjukhuset,Örebro
Eva Bengtsson, Lasarettet, Helsingborg
Gisela Fridstedt,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Mölndal
Elisabeth Hansson, Centrallasarettet, Växjö
Vibeke Kaufmann, Värnamo sjukhus
Gunni Ohlsson, Sjukhuset i Varberg
Eva Ericson Persson,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Östra
Christina Pettersson,
Norra Älvsborgs Länssjukhus, Trollhättan
Ewa Törnblom-Andersson, Lasarettet, Ljungby

Rapporten i sin helhet kan beställas från: Centrum för folkhälsoforskning, Box 9104, 650 09 Karlstad. Fax: 054-88 55 23

Referenser:
1. Wilde B, Starrin B, Larsson G, Larsson M.
Quality of care from a patient perspective;
A grounded theory study. Scandinavian Journal
of Caring Sciences. 1993; 7: 113–20.
2. Wilde B, Larsson G, Larsson M, Starrin B.
Patienten värderar vården, Stockholm:
SHSTF, 1996. (FoU rapport 45).
3. Wilde B, Larsson G, Larsson M, Starrin B.
Quality of care; Developement of a patientcentered questionaire based on a grounded theory model. Scandinavian Journal of Caring Sciences.
1994; 8: 39–48.
4. Larsson G, Wilde B. Är patienten nöjd? 
Sv Läkartidningen 1995; 92: 1587–9.