En 39-årig man med missbruksproblem  besökte varje dag kommunens dagverksamhet för att få sina läkemedelsdoser. Inför påskhelgen fick mannen flera dagsdoser men dagen efter återkom han för att få ännu mer då han gett sina läkemedel till en person som han var »skyldig« tabletter.

En behandlingsassistent förklarade under två timmars samtal med mannen att han inte kunde få mer medicin och lämnade sedan över mannen till en sjuksköterska som skulle bekräfta beslutet. Sjuksköterskan ringde hem till enhetens samordnande sjuksköterska som bekräftade att mer läkemedel inte skulle lämnas ut utan ordination från den patientansvariga läkaren.

Ändå lämnade sjuksköterskan ut tio Sobriltabletter. Hon dokumenterade inte i journalen och lämnade inte någon annan rapport om det inträffade.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till hsan och hävdar att hon i samtal med styrelsen sagt att hennes avsikt med extratilldelningen var att höja mannens dos till »gånger fyra« i stället för »gånger två« och att det var rätt tänkt eftersom en sådan dosförändring gjordes genom läkarordination några dagar senare.

Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens bedömning att sjuksköterskan utan läkares ordination gett mannen tio extra Sobril och inte dokumenterat detta korrekt. Hon får en erinran. (hsan 2358/
98:b3). n