Den 85-åriga sockersjuka kvinnan var inlagd på psykiatrisk klinik för utredning av ett förvirringstillstånd då en sjuksköterskestuderande skulle ge henne morgondosen Insulin Monotard 100 e/ml 28 e.

Insulinet iordningsställdes av den studerande under en av hennes första praktikdagar på avdelningen, hon visste inte hur insulinsprutor eller ordinationhandlingar för insulin såg ut eller hur de skulle läsas, utan drog upp insulinet i en annan 1 ml spruta. Handledaren var närvarande och godkände iordningställandet, varpå den studerande gav injektionen.

Vid middagstid upptäcktes det att patienten i stället för 28 e fått 100 e. Den sjuksköterska som handledde den studerande kontrollerade då b-glukos som var 18,4. Han kontaktade jourhavande läkare som i samråd med medicinläkare ordinerade övervakning, täta kontroller av b-glukos och Glukos 10 procent intravenöst under eftermiddag och natt.

Kvinnans blodsockervärde var som lägst 5,2 men hade morgonen därpå stigit till 7,2. Den dagens insulindos utsattes och glukosdroppet avslutades. 85-åringen mådde hela tiden bra och skrevs ut påföljande dag enligt tidigare planering.
Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan som var elevens handledare till  hsan. Styrelsen konstaterar i sin anmälan att styrelsens föreskrifter om läkemedelshantering (sosfs 1995:19) uppenbarligen inte följts eftersom varken handledaren eller den studerande visste vad som stod på ordinationshandlingen utan i sina yttranden till Socialstyrelsen hävdat att det stått  Insulin Monotard 100 mg/ml respektive Insulard 100 e/ml.

Av Socialstyrelsens utredning framgår att sjuksköterskan hade arbetat på kliniken i sju år och att avdelningens sjuksköterskor är väl förtrogna med insulinbehandling eftersom patienter med insulinbehandlad diabetes förekommer på avdelningen i genomsnitt varje vecka.

hsan håller med styrelsen om att sjuksköterskan som handledare hade ett ansvar som innebar att han borde ha varit extra noggrann vid iordningställandet av insulindosen och ger honom en varning. (hsan 1627/98:a3).