Under 1999 kommer svarsrutinerna för protrombinkomplex-metoden (pk) att förändras. Nuvarande pk-värde, som ges i procent, ersätts med inr (internationellt normaliserat ratio) som innebär en anpassning  till internationell praxis samtidigt som det möjliggör en förenklad och förbättrad kalibrering av metoden. De nya rutinerna ska ge en större överensstämmelse mellan mätvärden från olika laboratorier men innebär inget metodbyte. Alla som kommer i kontakt med mätningar av protrombinkomplex måste lära sig en ny mätskala där ett lågt  procentvärde motsvaras av ett högt inr-värde.

Mätning av protrombintiden introducerades redan 1935 av Armand Quick med ett enkelt test. Det innebär att citratplasma blandas med ett tromboplastinreagens varefter koagulationstiden registreras. I Sverige används sedan många år ett modifierat test som benämns p-Protrombinkomplexmetoden (förkortas vanligen pt, pk eller ptk). Fortsättningsvis rekommenderas att man använder förkortningen pk för protrombinkomplex. Testet är ett av de allra vanligaste som utförs på våra sjukhuslaboratorier och det utförs också på många vårdcentraler i Sverige.

Ursprungligen togs testet fram för att mäta olika typer av koagulationsdefekter men har fått sin största användning för monitorering av patienter som behandlas med anti-vitamin k-läkemedel (avk), huvudsakligen Waran. Inom leverdiagnostiken används också pk-metoden flitigt.

Analysens användningsområde beror på att den mäter den samlade aktiviteten av de så kallade vitamin k-beroende koagulationsfaktorerna II (protrombin), VII och X. Funktionen av dessa proteiner reduceras kraftigt vid behandling med avk-läkemedel eller leverpåverkan vilket reflekteras av en förlängd koagulationstid mätt med pk-metoden.

Ursprungsmetoden (Quick-metoden), som fortfarande används i de flesta länder, är mycket beroende av typ av reagens och instrumentering. Tidigt noterade man stora skillnader i utförande mellan olika laboratorier vilket orsakade problem vid bedömningen av resultaten.

Ett omfattande standardiseringsarbete resulterade 1983 i en rekommendation från världshälsoorganisationen (who) att resultatet angavs med ett internationellt normaliserat ratio (inr). Ratiot är helt enkelt en kvot där koagulationstiden uppmätt i provet delas med koagulationstiden för en normal plasma. Denna kvot justeras därefter med en korrektionsfaktor som är specifik för det reagens man använder. I den modifierade metoden som används i Sverige, anges pk som procent av normal koagulationsaktivitet. En nackdel med att ange resultaten från pk-analysen med procent är att detta inte är internationellt gångbart. Internationella riktlinjer för bland annat avk-behandling ges endast som inr-värden och är med dagens metodik inte direkt överförbart till procent.

Sedan 1995 har Equalis ab (Extern kvalitetssäkring inom laboratoriemedicin i Sverige, samägt av Landstingsförbundet, Svenska läkaresällskapet och Institutet för biomedicinsk laboratorievetenskap) erbjudit ett kontrollprogram för kvaliteten av olika koagulationsanalyser. Till detta program har ett 90-tal sjukhuslaboratorier och cirka 250 primärvårdslaboratorier anslutit sig. Mätresultaten för pk-analysen har visat på en oönskad stor spridning mellan laboratorierna i landet. Att kalibrera pk-metoden enligt föreslagen inr-modell ökar samstämmigheten mellan olika laboratorier och ger en anpassning till internationell praxis när det gäller svarsrutiner.  

Studier utförda i Equalis regi har visat att resultat från vår pk-analys stämmer bra överens med de resultat man får med den ursprungliga Quick-metoden. Noggranna jämförelser mellan metoderna har gjort det möjligt att ta fram en matematisk modell för att överföra pk-procent till inr och vice versa. Kalibrering av pk-analysen sker fördelaktigast enligt inr modell och plasmor med noga angivna inr-värden har tagits fram för detta ändamål.

Själva kalibreringsförfarandet blir enklare än med nuvarande rutiner och har visat sig leda till en förbättrad överensstämmelse mellan olika laboratorier. I en pilotstudie sjönk variationskoefficienten cv%[=standardavvikelse/medelvärde x 100],
(vilket är ett mått på metodens kvalitet) från cirka 10 procent till cirka 2 procent efter kalibrering enligt inr-modell. Detta visar att en lokal kalibrering av pk-metoden på alla laboratorier sänker spridningen mellan pk-värden från olika laboratorier i landet.

Den kliniska informationen med inr blir likartad med resultat som rapporteras med procent. Känsligheten hos de pk-reagens som används i Sverige är anpassad för kontroll av avk-behandling. Praktiskt innebär detta att antalet sekunder mellan varje procentsteg är störst vid pk under 25 procent. Detta illustreras väl av inr-skalan som ger bättre upplösning i det låga området jämfört med procent (tabell 1). Således motsvaras pk 10 procent av ett inr på 4,1–4,4 och 8 procent ger  ett inr på 4,9–5,4.

Det är viktigt att påpeka att inr endast är ett alternativ till procent för att ange resultatet av mätningen av koagulationstiden. Övergången innebär ingen förändring av mätmetoden eller sättet att mäta.  Det finns en pedagogisk fördel med inr då värdet anger hur många gånger koagulations- tiden är förlängd. Exempelvis innebär ett inr-
värde på 3,0 att koagulationstiden är förlängd cirka tre gånger jämfört med en normal koagulationstid.

Att patienter utan svårighet lär sig att använda inr-skalan visar två års erfarenhet från Göteborg. Där använder vissa patienter ett personligt mätinstrument för självkontroll av sin avk-behandling som endast ger inr-värden. För både sjukvårdspersonal och patienter är det också lättare att förstå att ju kraftigare behandlingsintensiteten är desto högre blir inr-värdet.

Små patientnära instrument för mätning av pk har lanserats på marknaden. Till dessa används teststickor med färdigt reagens för analys av kapillärblod och svaret ges som inr. Dessa teststickor är endast utrustade med Quick-reagens och är således inte helt jämförbara med vår vanliga pk-metod. Möjligheterna att kalibrera sådana instrumentet på egen hand är små. Instrumenten är främst avsedda för hemmabruk av patienterna själva, men från fabrikanternas sida ser man gärna att de får en bredare användning. I första hand siktar man in sig på mindre mottagningar där man gör ett fåtal pk-analyser. Equalis rekommenderar att användningen av dessa instrument begränsas till självtester. Om de introduceras i större skala på vårdcentraler och mottagningar kommer det att bli ännu svårare att få en god överensstämmelse mellan olika laborerande enheter i landet.

Socialstyrelsens policy är att förändringar av detta slag ska genomföras av professionen själv och inte på dekret från någon myndighet. Därför har en arbetsgrupp inom Equalis (författarna till denna artikel) utarbetat ett koncept för övergång till inr. Konceptet har granskats och godkänts av en referensgrupp där representanter för olika specialistföreningar inom Svenska läkaresällskapet och föreningar för sjuksköterskor och biomedicinska analytiker deltagit. Målsättningen från Equalis sida är nu att sprida information om övergången så att den kan genomföras någon gång mellan vecka 16 och 38 1999.

Equalis rekommenderar laboratorierna att under en övergångsperiod på mellan 3 och 6 månader parallellt lämna ut svar med pk-procentenheter och pk enligt inr, dock längst till och med årsskiftet. Den flexibla övergången gör att det finns utrymme för lokala beslut om när och hur inr ska införas.

Den som önskar mer information om hur övergången sker lokalt uppmanas att ta kontakt med personal med ansvar för pk-analysen på närmaste större sjukhuslaboratorium eller avk-
mottagning.

Nils Egberg, avd för klinisk kemi,
Karolinska sjukhuset;
Andreas Hillarp, avd för klinisk kemi,
Universitetssjukhuset MAS,
Hans Johnsson, medicinska kliniken,
Karolinska sjukhuset,
Tomas Lindahl, avd för klinisk kemi,
Universitetssjukhuset i Linköping,
Lennart Stigendal, medicinska kliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset