Den 35-åriga kvinnan hade genomgått en provrörsbefruktning och besökte distriktssköterskan för att få hjälp med den efterföljande injektionsbehandlingen. Enligt läkarordinationen skulle patienten få en injektion Progesteron 50 mg om dagen i åtta dagar.

Kvinnan hade med sig preparatet Profasi till mottagningen och berättade att hon tidigare behandlats med det. Dis-
triktssköterskan kunde inte hitta Progesteron i fass men utgick från att det var samma läkemedel som Profasi och gav patienten en injektion Profasi 5000 E tre dagar i rad.

Hon hade emellertid hela tiden varit tveksam och den fjärde dagen kontaktade hon fertilitetskliniken och fick veta att patienten för denna fas i behandlingen skulle ha hämtat ut det nya preparatet från apoteket. Kvinnan anmälde distriktssköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).

Distriktssköterskan skriver i sitt yttrande att hon förgäves letade i fass efter medlet Progesteron som stod på kvinnans remiss. Kvinnan sa ingenting om att hon hade ett annat recept hemma utan distriktssköterskan trodde att patienten fått med sig rätt läkemedel från reproduktionsenheten. Hon kunde inte tro att patienten kom med fel läkemedel när behandlingen var så viktig för henne och hennes man.

Den barnmorska som distriktssköterskan kontaktade förklarade att Progesteron 50 mg är ett licenspreparat och därför inte står i fass. Enligt henne hade patienten informerats om att hon skulle få ett nytt läkemedel men tydligen inte förstått informationen. Distrikssköterskan beskriver henne som en osäker invandrarkvinna men med medelbra kunskaper i svenska.

Nämnden skriver att distriktssköterskan borde ha kontaktat behandlande enhet med detsamma när hon var tveksam och osäker eller skickat patienten dit för behandling. Även om arbetssituationen var besvärlig och hon hade bristande information om behandlingen har hon av oaktsamhet åsidosatt sina skyldigheter anser nämnden och ger distrikssköterskan en erinran. (hsan 208/98:a2).