En del av moderkakan blev kvar sedan den 28-åriga kvinnan fött sin son och det beslutades om manuell lösning under narkos. Narkossköterskan uppfattade situationen som brådskande så i stället för att själv dra upp egna sprutor tog hon en rondskål med oanvända uppdragna sprutor sedan hon kontrollerat att där fanns både Diprivan, Atropin, Ceol och Rapifen.

Patienten fick först 0,25 mg Atropin, sondades utan utbyte, och därefter 0,25 plus 0,25 mg Rapifen (smärtstillande). Narkosjouren ville tillföra Dormicum och narkossköterskan injicerade det hon trodde var 2 ml Dormicum från en 5 ml spruta. Patienten blev ryckig och okontaktbar, men hon andades och saturationen var bra.

Efter 20 minuter skulle patienten väckas. Då hon extuberats klagade kvinnan på att hon inte kunde andas. Blodtrycket var 200 och då hon skulle få mer lugnande (Dormicum) visade det sig att det var muskelavslappande läkemedel i sprutan (Tracrium). Sedan hon fått 1 ml Robinul- Neostigmin och 2,5 mg Stesolid kände patienten sig bättre men berättade att hon upplevt det som mycket obehagligt.

Patienten anmälde ansvarig personal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan) och skriver att hon trodde att hon skulle kvävas när hon fick det muskelavslappnande medlet i stället för det lugnande. Barnmorskor och läkare har berättat att det aldrig var någon fara för hennes liv men kvinnan anser att hon hade behövt tala igenom det inträffade ordentligt.

Ett halvår efter händelsen fick anmälaren nackbesvär med yrselkänsla, det spände och drog i halsmusklerna, hon fick mardrömmar på nätterna och mådde psykiskt dåligt också på dagarna med många tankar på förlossningen.

Fortfarande ett och ett halvt år efter händelsen spänner nacken, panikkänslan kommer över henne, och hon tvivlar på att hon vågar få fler barn.

Narkossköterskan, operationssköterskan och narkosläkaren har lämnat in yttranden till hsan. I dem framhålls att de anser sig ha lämnat en både klar och utförlig information om det inträffade och även erbjudit vidare kontakt om behov av det skulle uppstå senare. Nämnden konstaterar i sin bedömning att narkossköterskan varit oaktsam och inte fullgjort sina skyldigheter och ger henne en varning. Beslutet har överklagats till länsrätten (hsan 2184/98:A5).