Besvaras av patienten:
1. Vikt och längd
Jag är cirka ........ cm
Jag väger cirka ........ kg
För ett år sedan vägde jag cirka ....... kg
För 6 månader sedan vägde jag
cirka ....... kg
Under de senaste 2 veckorna
har min vikt
q minskat   q varit oförändrad   q ökat

2. Mat och dryck
Jag har under den senaste månaden, jämfört med normalt, ätit och druckit
q som vanligt
q mer än vanligt
q mindre än vanligt
q mycket mindre än vanligt
q bara drycker
q bara kosttillägg
q väldigt lite överhuvudtaget

3. Under de senaste 2 veckorna har jag haft följande problem som hindrat mig från att äta tillräckligt (ange ett eller flera alternativ)
q inga problem
q ingen aptit, ingen lust att äta
q illamående
q kräkningar
q diarré
q förstoppning
q ont i munnen
q muntorrhet
q smärtor
q smakat underligt eller inget alls
q besvärats av lukter
q annat........................................................

4. Under den gångna månaden uppskattar jag min aktivitet i allmänhet som
q normal, inga begränsningar
q inte normal, men kunnat vara uppe och någorlunda aktiv
q inte varit i form men varit uppe mer än halva dagen
q varit lite aktiv, tillbringat större delen av dagen i sängen
q mest legat i sängen

Tack för hjälpen.
Återstående frågor besvaras av läkare eller dietist:
5. Sjukdomen och dess samband med näringsbehov

Primär diagnos............................................
(stadium om känt).......................................

Metabolisk påverkan (stress):
q ingen
q liten
q måttlig
q avsevärd

6. Fysikalisk påverkan
(0=normal, 1=lätt, 2= måttlig,
3=allvarlig)
q förlust av subcutant fett
(triceps, bröstkorg)
q förlust av muskelmassa
(m. quadriceps, deltoideus)
q ankelödem  q sakralödem  q ascites

7. SGA
q A=välnutrierad
q B=något/misstänkt malnutrierad
q C=allvarligt malnutirerad