En 85-årig man med insulinbehandlad diabetes hade fått besvär med urinträngningar. Klockan fyra en morgon var besvären så svåra att han kallade på hjälp via trygghetslarmet i sin bostad.

Nattpatrullens vårdbiträde infann sig och kontaktade sjuksköterskan som uppgav att han inte kunde nå någon läkare och att han inte kunde sätta kateter utan läkarordination. Först sedan nattpersonalen rapporterat till personalen på distriktssköterskemottagningen tappades mannen klockan nio.

Två och en halv vecka senare togs katetern bort och samma natt fick mannen på nytt besvär med trängningar och kallade på hjälp via trygghetslarmet. Sjuksköterskan och ett vårdbiträde infann sig men ansåg inte att mannen drabbats av urinstämma utan gick igen. Först tre och en halv timme senare (klockan 9.30) anlände dagpersonalen och tappade mannen på stora mängder urin.

Mannen dog tre månader senare och hans tre barn anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).

Sjuksköterskan uppger i sitt yttrande till ansvarsnämnden att han besökte mannen tillsammans med ett vårdbiträde. Efter att ha lyssnat på hans beskrivning av problemen konstaterade sjuksköterskan att patienten inte var hård över blåsan och att det inte var någon större fara eftersom det låg blöta blöjor på golvet.

I  jourpärmen fanns inget underlag om mannen men sjuksköterskan bedömde patienten som psykiskt klar och kapabel och frågade om han ville avvakta tills den ordinarie dagpersonalen anlände.

Mannen svarade att det gick bra och då händelsen rapporterades bad sjuksköterskan samtidigt om återrapportering  för dokumentation av status, behandling och eventuella ordinationer.

När sjuksköterskan ett par veckor senare besökte mannen var situationen densamma liksom sjuksköterskans bedömning att det inte förelåg något akut behov av insatser.

I jourpärmen fanns inga anteckningar om mannen utom det rapportblad han själv skrivit efter det första besöket och patienten berättade aldrig om de kateterproblem som förekommit.

Besöket dokumenterades även denna gång med ett a5-rapportblad och sjuksköterskan påpekade även denna gång behovet av handlingar då han rapporterade till dagpersonalen.

De två vårdbiträdena har också yttrat sig till nämnden, liksom chefsöverläkaren som förklarat att hemsjukvårdens patienter dokumenteras i en a4-pärm, som tas med under hembesöken, och tillfälliga åtgärder för kommuninvånare på a5-lappar, som under hembesöken förvaras i en plastficka i hemsjukvårdens pärm och sedan arkiveras i en a5-präm.

Chefsöverläkaren konstaterar att det inte finns någon hemsjukvårdsjournal på patienten och att inga anteckningar gjorda av sjuksköterskan står att finna.

Ansvarsnämnden anser att mycket talar för att sjuksköterskan aldrig besökte mannen  den första natten han larmade.

Men oavsett om han gjorde det eller inte borde han utifrån  uppgifterna om mannens tillstånd aktivt ha sökt läkarkontakt eller ha tömt mannen med en tappningskateter för att konstatera om smärtorna berodde på urinbesvär.

Vid undersökningen ett par veckor senare borde sjuksköterskan ha hört sig för om eventuella tidigare problem med urinstämma och kateter och sedan vidtagit lämpliga åtgärder. Nämnden ger honom en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1438/98:b1).