Inför ett operativt ingrepp skulle en 34-årig kvinna få en infusion med 1000 ml Rehydrex infusionsvätska. Infusionstakten skulle vara 3 ml/minut. Sjuksköterskan gav i stället 10 procent Glukos med 40 mmol natrium och 20 mmol kalium. På operationsavdelningen upptäckte narkospersonalen att hon fick fel infusionsvätska – som dessutom gick in med 12,5 ml/minut – och stängde av droppet. Kvinnan hade då fått 750 ml infusion på en timme. En halv timme senare mättes glukoshalten i patientens blod. Den var 12,0 mmol/l (referensvärdet är 3,9–5,8). Dagen efter var det normalt.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan som gav den felaktiga dosen till hsan och påpekar att hon i patientjournalen dokumenterat att hon gett rätt läkemedel, att patienten genom infusionen fick en allt för hög sockermängd  och att även kaliummängden närmade sig maxdosen per timma som är 20 ml per minut (patienten fick 15).

En infusion med kalium som tillförs både snabbt och okontrollerbart, som här, innebär en uppenbar risk för skada hos patienten, skriver Socialstyrelsen.

Sjuksköterskan hävdar att det inte är ovanligt att en infusion går in snabbare än avsett för att patienten ändrar läge på armen. De två gånger hon kontrollerade infusionshastigheten anser hon tillräckligt när det inte rör sig om en riskpatient, och hon ville inte väcka kvinnan som somnat efter premedicineringen,

Den infusionstakt för kalium som anges i fass överskrids visserligen men kan, enligt sjuksköterskan, inte anses innebära någon allvarlig risk för patientens hälsa. fass rekommendation innehåller naturligtvis en säkerhetsmarginal och dessutom är de värdena fastevärden, vilket inte patientens värden var, skriver sjuksköterskan i sitt yttrande.

Det förhöjda värde som mättes upp på operationsavdeningen bedömdes där inte som en anledning att skjuta upp ingreppet.

hsan delar Socialstyrelsens bedömning att det är omöjligt att kontrollera att infusionshastigheten är rätt då en patient med venkanyl i armvecket håller armen böjd, att patienten riskerar att skadas om en infusion med kalium går in för snabbt och att det är ett grundläggande säkerhetskrav att dosrekommendationerna för läkemedel följs. Eventuella avsteg kräver specifik ordination av läkare.

Nämnden ger sjusköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 940/98:B1).