Underbetalda.Utbrända.Vilsna. Så har Anders Anell uppfattat stämningen bland dem som arbetar i vården. Deras yrke ser inte ut som den gjorde för tio år sedan. Och det gäller både i rollen som yrkesperson och i rollen som anställd.

Anders Anell är chef för ihe, Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi, i Lund och en flitig deltagare i debatten om Sjukvårdssverige, även om hans bakgrund är ekonomens.

Vårdarbetarens yrke har förändrats. Anders Anell tänker väl i första hand på läkarna, när han nämner relativt sett lägre lön och minskad auktoritet. Men att patienterna ställer andra och större krav på vårdgivaren gäller alla, liksom teknikens och teamarbetets intåg i vården.

Under 1990-talet har det också skett en omprioritering mellan teknik och omvårdnad: teknologin har fått av resurserna på omvårdnadens bekostnad. Utrymmet har man åstadkommit genom att »trycka luften ur systemet« och genom att skjuta över ansvaret för omvårdnaden på kommunerna.

Belöningen uteblev
En lärdom av detta är, enligt Anders Anell, att det är mycket svårt att prioritera ner tekniken även i tider av ekonomisk kris. Men också att det knappast går att upprepa nittiotalets recept en gång till. Nu gäller det att se mer till helheten, såväl när det gäller landstingens och kommunernas verksamhet som läkemedelsförsörjningen, i de prioriteringar som måste göras.

Sjukvårdens organisation har också förändrats. Många gånger och i olika riktningar: drg har kommit och gått, vårdgarantier, Dala- och andra modeller, husläkare och listning av patienter har avlöst varandra. Ryckigheten har slitit sönder organisationen och bristen på långsiktighet förstört motivationen. För även om man gjorde som man skulle, förändrades förutsättningarna och belöningen uteblev.

Anders Anell tror inte att de sjukvårdsanställda någonsin kommer att kunna återta den gamla tidens yrkesroll. Såväl när det gäller finansiärernas vilja (och förmåga) att betala för sig som när det gäller patientinflytande och teknik har förändringarna kommit för att stanna – på gott och ont.

Gamla tiders sjukvårdsorganisation kommer inte heller att återuppstå. Men på den punkten borde läkare, sjuksköterskor och andra som arbetar i vården ändå kunna räkna med att det nya som kommer innebär förändringar till det bättre.

Hur ska då en bra organisation se ut? Anders Anell menar att det först och främst gäller att skapa boskillnad mellan dem som ska styra vården – politikerna – och dem som ska utföra den – de professionella. För det andra gäller det att hitta lokala lösningar – för de finns inte centralt. För det tredje måste de som bedriver sjukvård, oavsett ägarform, få chansen att arbeta på lite längre sikt. Någon form av kontrakt, som måste omförhandlas innan villkoren ändras, vore ett sätt att åstadkomma det.

Ägarblandning
Det går att ordna även om en enhet fortfarande drivs av ett landsting, även om det kanske är lättare om det inte är så. Om det finns en blandning av ägare skulle det ge sjukhusen möjlighet att organisera sig på olika sätt, tror Anders Anell.

– Men jag har ingen förståelse för dem som vill kvotera: si eller så mycket av vården ska drivas privat. Det finns regionala skillnader, då ska det också finnas regionala lösningar.

Privat vård är rätt vanlig i en del andra länder. Däremot är det ovanligt att den privata vården drivs i vinstsyfte. Till och med i usa, privatvårdens förlovade land där bara ett sjukhus av fem drivs av staten, är majoriteten av sjukhusen icke vinstdrivande. Ägare är till exempel stiftelser, kyrkor eller välgörenhetsorganisationer.

Vårdförbundets ordförande Eva Fernvall är inne på samma linje som Anders Anell. Hennes analys är att sjukvården i gammal tid styrdes av ett slags förvaltningstänkande. Med tillsyn och kontroll skulle man se till att personalen gjorde rätt. När man nu mer uttryckligen vill sätta patienterna i fokus finns det förutsättningar för att man också ska kunna se på sjukvårdens organisation med nya ögon.

Ett uppbrott
Eva Fernvall längtar alltså efter ett uppbrott från det traditionella sättet att styra vården. Men hon förespråkar inte en modell framför en annan. Istället vill hon att man prövar olika sätt att bedriva vården, och sedan utvärderar dem.

Eva Fernvall vill gärna ha fler andra arbetsgivare än kommuner och landsting. Men hon vill, liksom Anders Anell, inte begränsa förändringen till att bara privatisera. En förnyelse av hur den offentligt drivna vården är organiserad ser hon som en nödvändighet.

– Men då gäller det att de som arbetar i vården får vara med, framhåller hon. Annars tappar de gnistan och blir frustrerade.

Att Vårdförbundets medlemmar – sjuksköterskor, barnmorskor och biomedicinska analytiker – ska ha ett stort inflytande över hur vården är organiserad tycker Eva Fernvall är självklart. De står för en stor del av den konkreta »vårdproduktionen« nära patienterna.

– Men ingen profession är viktigare än den andra! Hävdar man att en yrkesgrupp ska leda en annan har man återigen tappat patientfokus.

Har då svensk sjukvård tillräckligt med resurser? Det beror hur man menar, svarar Anders Anell.

– Vi har mer sjukvårdspersonal än andra länder, fler läkare och sjuksköterskor än usa. Men vi använder en relativt sett liten andel av bruttonationalprodukten till vården. Priset vi betalar för personalen är lågt – lönerna är alltså låga.

Färre anställda i vården
Anders Anell har redan sagt att det är föga troligt att finansiärerna kommer att tilllåta att utgifterna för vården växer så mycket snabbare än samhällsekonomin i stort framöver. Trots det måste nog lönerna höjas, för att sjukvården ska klara konkurrensen om arbetskraften gentemot annan verksamhet. Ändå tror Anders Anell att bristen på personal kommer att medföra att det blir färre anställda i vården.

Det innebär sannolikt en fortsatt förskjutning – om än på marginalen – av vilka arbetsuppgifter läkare och sjuksköterskor har. Sjuksköterskor kommer att ta över en del av de arbetsuppgifter som läkarna har idag (och undersköterskor en del av dagens sjuksköterskeuppgifter). Exempel på det är diabetssjuksköterskorna, som gör en hel del av det läkare gjorde förr. Anders Anell ser framför sig hur annan kronikervård växer fram på samma sätt.

– Det går att »få ut« mer vårdarbete av varje anställd, en förutsättning för att lönerna ska öka utan att andelen av bnp gör det.

– Men det går inte med utbrända och missnöjda sjuksköterskor!

Inte ta över
Eva Fernvall är kanske inte lika säker på att sjuksköterskor ska ta över läkaruppgifter. Man måste bestämma sig för vad som är läkarnas uppgifter, vilka som är sjuksköterskornas och vilka som är patienternas. Och sjuksköterskor ska inte ta över läkararbetet.

– Men visst finns det gränsområden, säger Eva Fernvall. Ett sådant är att skriva ut recept. Men sjuksköterskorna måste se var gränserna går.

Eva Fernvall tror också att sjuksköterskor kommer att få ta över läkaruppgifter i den kommunala vården.

Men räcker pengarna ändå? Tveksamt, tycker Anders Anell. Han vill att vi börjar diskutera vilket ansvar enskilda personer har för finansieringen av den egna vården. I hans modell ska samhället ha ansvaret för ett basutbud sjukvård. Är man som patient inte nöjd med den vård eller de läkemedel samhället erbjuder ska man själv skjuta till merkostnaden.

– Risken är annars att välutbildade och framfusiga ser till att få sina behov tillgodosedda på svagare gruppers bekostnad, tror Anders Anell.