Den 48-åriga kvinnan skulle efter en lapar0skopisk operation flyttas över från operationsbordet till sängen. Hon gled istället ner på golvet, slog i huvudet och fick ett tre centimeter långt skrapsår i pannan. Nästa dag gjordes en datortomografi som inte visade några tecken på blödning eller kontusion. Patienten skrevs ut till hemmet och var därefter sjukskriven.

Kvinnan anmälde den ansvariga sjuksköterskan till hsan för att han glömt kontrollera att sängen var låst innan hon flyttades över.

Sjuksköterskan skriver i sitt yttrande att patienten var orolig och snurrade runt på operationsbordet så att han fick hålla i och tala med henne för att få henne lugn.

Han hade bara en medhjälpare när kvinnan skulle flyttas över till sängen som han glömt att låsa.

Ansvarsnämnden konstaterar att det är viktigt att motverka fallskador i vården, sjuksköterskans glömska är ett varken ringa eller ursäktligt fel men med tanke på att patienten var orolig och personalen fåtalig låter nämnden påföljden stanna vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2777/98:a5).