En 76-årig kvinna med hjärtinkompensation och kronisk obstruktiv lungsjukdom (kol) fördes över från ett sjukhus till ett annat då hennes tillstånd försämrades.

Tidigt på morgonen anlände kvinnan och hennes journalhandlingar till hjärtintensivvårdsavdelningen. I journalen fanns beslut om att respiratorvård inte skulle tillgripas.

Klockan åtta iordningställde tjänstgörande sjuksköterska de läkemedel som var noterade i den medskickade ordinationshandlingen. I stället för att ge injektion Lifurox tm gav hon injektion Pentothal Natrium.

Efter halva dosen slutade kvinnan andas men återfick egenandning efter en kort assisterad ventilering. Sjuksköterskan gav då resten av injektionsvätskan med samma resultat. Totalt fick patienten 450 mg Pentothal Natrium. Det felaktiga läkemedlet gav inga bestående men.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd och konstaterar att hon inte gjort de kontrollåtgärder som ska göras i anslutning till iordningställande och administrering av läkemedel.

Trots att kvinnan slutade andas då sjuksköterskan börjat ge henne läkemedlet fortsatte hon så snart kvinnan hämtat sig. Felen har inneburit en allvarlig risk för patienten och varken hård arbetsbelastning, otillräcklig utbildning för uppgiften, eller någon annan ursäktlig omständighet har kommit fram under Socialstyrelsens utredning.

Det har inte gått att reda ut om den medicinbakjour som tillkallades informerats om att patienten fått apnéattacken mitt under pågående injektion.

Ansvarsnämnden delar Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning.

Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2996/98:b3).