Med engångskalsongen på huvudet och blöjan runt ena ankeln kikar en tvärhandshög farbror försynt ut genom dörren från sitt rum på S:t Görans avdelning 3.

Det är svårt att tro att han för några veckor sedan var mycket aggressiv. Slogs, bet, spottade och sparkade och orsakade översvämning då han slet loss både element och handfat från väggarna.

– Våra patienter är ofta distanslösa, hämningslösa och oerhört fula i munnen. Vad gör man när en patient är aggressivt utagerande? Både medpatienter och personal måste skyddas. Vi avleder, lugnar, pratar med patienten och är med honom, medicinerar, ibland med tvång. Under mina tre år här är det bara en person vi tvingats lägga i bälte, berättar Ann Charlott Ågren.

Hon är chefssjuksköterska på avdelning 3 på S:t Görans sjukhus i Stockholm, en geropsykiatrisk  specialavdelning för patienter över 65 år.

På tolv slutenvårdsplatser och en mer eller mindre konstant utnyttjad överbeläggningsplats samsas patienter med alla sorters psykiska problem; personlighets- och beteendestörningar, paranoida tillstånd, krisreaktioner, demens, schizofreni och depression – och en mängd somatiska sjukdomar på köpet. Det är också en suicidbenägen åldersgrupp.

Utgå från att behandling är möjlig
När jag undrar om självmordsförsök alltid måste vara uttryck för sjukdom eller i vissa fall kan vara en viljeyttring , nickar Ann Charlott Ågren.

- Det är en fråga vi diskuterat många gånger såväl på min gamla arbetsplats på Beckomberga sjukhus som här. Man ska dock alltid utgå från att orsaken går att behandla.

Merparten patienter kommer till avdelning 3 på remiss från husläkaren, en del kommer via akut- och kristeamet, eller akutmottagningen. De flesta är här frivilligt men avdelningen har alltid någon som vårdas under tvång (lpt, lagen om psykiatrisk tvångsvård). Oftast för att patienten är farlig för sig själv, till exempel låter bli att äta och dricka.

Den tid patienterna är inlagda på avdelningen varierar. Många får stanna alltför länge eftersom kommunen har svårt att ordna lämpliga sjukhemsplatser. Även om patienten är medicinskt färdigbehandlad efter ett par veckor så har kommunen inte betalningsansvar förrän efter tre månader och 14 dagar.

Vid inskrivningen utses för varje patient en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och två mentalskötare som kontaktpersoner. Som hjälp till diagnosticeringen finns ett utredningsbatteri: urin- och blodprover, ekg, hjärt-lungröntgen, neurologiska undersökningar, vardagsobservation och, beroende på frågeställning, datortomografi, mrt (magnetisk resonanstomografi) och eeg.

Reaktionsscheman används också. De kan visa om det finns ett mönster i patientens särskilda beteende, att till exempel oron, agressiviteten, ångesten eller hallucinationer återkommer eller tilltar vissa tider på dygnet.

– Varför ska inte folk som tidigare varit uppe sent på nätterna och vaknat sent på dagarna fortsätta med det här också?
Varför ändra på det?

Däremot bör de som på grund av sin sjukdom vänt på dygnet  hjälpas tillbaka till en normal dygnsrytm.

Smärta påverkar psyket
De vanligaste diagnoserna på avdelningen är depression och demens med beteendestörning. Många äldre har diffusa tillstånd. Om de är så dementa att de har svårt att kommunicera gäller det att läsa av patienternas reaktioner och kroppsspråk.

– Många patienter har smärtproblematik, som höft-, led-, reumatiska eller cancersmärtor, men diffusa smärtor har ibland förbisetts. Smärtor påverkar det psykiska tillståndet som i sin tur påverkar tillbaka på smärtan.

Ibland kommer störande och aggressiva patienter från till exempel sjukhem som inte kan hjälpa dem på rätt sätt.

– En av dem var en urilsken man som vi rätt kvickt förstod var ledbruten och hade väldigt ont. Om han fick smärtlindring nån timme innan han skulle hjälpas upp på morgonen minskade problemen betydligt, berättar Ann Charlott Ågren.

Personalen i hans boende fick komma till avdelning 3 och se hur dess personal hjälpte mannen och de blev också rekommenderade en handledare. Man tar gärna kontakt med hemtjänstpersonal, fast enligt Ann Charlott Ågren fastnar ofta informationen hos biståndsbedömaren och når inte ut till dem som arbetar med de personer det gäller.

Avdelningen är låst så även om de flesta patienterna är här frivilligt kan de inte gå ut själva, däremot så ofta som möjligt i sällskap med personal.

Det är vi som har makten
– Det är vi som har nycklarna, makten, och bestämmer. Det måste vi vara medvetna om och inte använda oss av negativt, utan som hjälp och skydd. Men visst finns strafftänkandet hos en del patienter: Varför har ni låst in mig, varför får jag inte gå hem?

Då gäller, som alltid, att tala med patienten. Ann Charlott Ågren säger att man ibland kan »fuska lite«, patienterna har ofta någon för dem förståelig sjukdom och då kan personalen betona den som förklaring till att de bör vara kvar.

– Ibland säger vi »du har faktiskt minnesproblem«, men det förnekar de, det är mycket känsligt att erkänna. Att inte minnas är ett förfärligt hot som startar ett försvar, med undanflykter, manipulering och andra strategier för att dölja det stora kaos man befinner sig i. Självklart är det oerhört plågsamt för dem.

– Det är viktigt att alltid lyssna på patienten, respektera integriteten och bemöta honom med respekt, som man ska göra med alla människor. Samtidigt måste vi sätta gränser.
Många patienter är både distans- och hämningslösa och en del kan svämma över. Till exempel ska maniker i sin maniska fas vistas inne i sina rum för att inte utsättas för för många intryck från omgivningen.

– Det är svårt att föra ett resonemang med någon som inte kan ta in argument, men man ska alltid försöka, säger Ann Charlott Ågren.

– Patienterna ska få stöd att klara sin adl, vi ska inte slentrianmässigt ta över det de själva kan klara.

I personalgruppen har det varit många diskussioner om de ska bädda sängarna eller inte.

– Ofta går det ju betydligt snabbare om vi snor ihop dem själva. Ibland skämtar vi om avdelningen som »Pensionat 3:an«.

Humorn är viktig
Humorn är mycket viktig i det här arbetet, man måste kunna skratta. Med patienterna, åt »stolligheterna«. Att tala över huvudet på en patient är en dödssynd.

– Deprimerade är oftast helt klara men somliga lever på sådan sparlåga att de inte ens kan tala. De flesta kan dock berätta efteråt att de hört vartenda ord som sagts, fast de inte klarat av att svara.

Patienterna på 3:an kan ofta vara utagerande, aggressiva, klöser, biter och sparkar och är fula i munnen. En del är dessutom otroligt starka. För att orka ha en professionell hållning i arbetet och hålla i medvetandet varför patienter biter, klöser, sparkar och kallar personalen horor eller än värre invektiv måste personalen kunna gå undan och avlasta sig.
– Hos mig – eller hos varandra – kan de ösa ur sig, säger Ann Charlott Ågren.

Men det finns också patienter som är motsatsen. Det kan ofta vara tyngre för en personalgrupp att bemöta patienter som är deprimerade eller som inte längre vill eller tycker att de är värda att leva.

– Dementa är knepigast i omsorgskontakterna och är de inkontinenta så fredar de sig när vi ska ta hand om resultatet. Det är förståeligt om de blir aggressiva när deras mest privata blottas. Fast här måste vi gå emot dem eftersom de saknar perspektiv att se vad som händer om vi låter dem ligga i nerkissade eller nerbajsade blöjor. Vi får sköta det så etiskt det går genom att gå undan från övriga patienter och vara flera i personalen så att vi antingen kan avleda eller, om det inte går, snabbt få det vi måste göra gjort, utan patientens medverkan.

»Vårda vårdarna«
Ann Charlott Ågren ser som sin roll »att vårda vårdarna«, forma andan på avdelningen, vara närvarande, tillgänglig, initiera idéer och stödja samarbete – förutom att sköta bemanningsplanering och se till att schemana blir vettiga och rapporterna bra. Hon har ordnat ett litet personalbibliotek på avdelningen, en låda med urklipp i personalrummet och brukar beställa litteratur om äldre i sjukvård, tvångsvård, psykiatriutredningar och liknande.

– Liksom all personal har rätt till en timme friskvård i veckan skulle jag vilja att de hade samma tid för att gå undan och läsa. Men i den mån sjuksköterskorna sitter så ägnas tiden åt dokumentation eller omvårdnadsdiskussion.

På avdelningen används mest vita kläder. Framför allt äldre patienter vill kunna identifiera personalen. Blåa hår, piercade ansikten och alltför lätta kläder blir inte långvariga på Ann Charlott Ågrens avdelning.

– Det är ingen god vårdmiljö, och bikini är inte vårdad klädsel, säger hon och berättar om en före detta anställd som åkte på patientutflykt iförd just en sådan.

Den »tidkortare« som för några år sedan sa till en patient med suicidrisk att det var lika bra att han hängde sig i sängkanten med en gång fick aldrig mer sätta sin fot på avdelningen.

– Det var tänkt som ett skämt men det förstod inte patienten. Vårdaren var en glad, positiv och öppen men tanklös person. Våra patienter ska inte behöva råka ut för sånt. Man skämtar inte på det viset med patienter som på fullt allvar funderar på att ta sina liv.

En annan skötare var väldigt bra på omvårdnad men bemötte patienterna på samma sätt som de betedde sig.

– Det innebar verbala övergrepp. Man ska inte gå med i vanföreställningar men att bemöta dem kan vara svårt. Fast först och främst gäller det att undanröja att det verkligen rör sig om en vanföreställning – det finns så mycket bisarra saker i vår Herres hage.

Hon påpekar att det tar precis lika lång tid att vara trevlig som otrevlig.

– Sedan mår ju folk olika bra olika dagar men i en upparbetad personalgrupp är man lyhörd för det och ger utrymme för personen att en sådan dag få mer undanskymda uppgifter.

– Vissa människor har en reell förmåga i sin personlighet som ingen utbildning i världen kan ersätta, men förstärka. Vi har haft sådana pärlor, bland läkarna också, säger Ann Charlott Ågren och jag förstår att en del mindre bra också förekommit.

Den läkare som tio gånger i rad tog emot samma undrande kvinna som ville prata med doktorn och bemötte henne på samma vänliga, intresserade och omhändertagande vis varje gång, väckte däremot hennes beundran.

Viktigt introducera nyanställda
Alla avdelningens skötare utom en har formell utbildning och alla de fem sjuksköterskorna dagtid, utom Ann Charlott  Ågren, har från början varit mentalskötare. All nattpersonal har både adekvat utbildning och vidareutbildning.

– Vår avdelning är den enda psykiatriska avdelning som förutom psykiatrisk vidareutbildning godkänner vidareutbildning i medicin-kirurgi. Vi har hög formell och reell kompetens på alla nivåer och det är summan av allas kompetens som gör att patienterna får ett bra omhändertagande.

Hon säger att det är viktigt att lägga ner kraft på att ta hand om vikarier, studerande och nyanställda så att de får en bra introduktion och känner sig sedda. Då ser de att de är värdefulla och kommer snabbt in i arbetet.

– En sjukhuspräst som också är psykoterapeut ger personalen handledning, förut var det en kurator. Det kan kännas bra i situationer som är svåra att hantera, vid knepigheter i omvårdnadssituationen eller i anhörigkontakter, och att få prata ur sig vid svåra patientsituationer. Jag har själv också handledning numera.

Stämningen bland personalen känns öppen, positiv och glad. Den här tisdagen i juni är det ovanligt lugnt på avdelningen, men under maj månad hade man flera extremt agressiva och utagerande patienter och rapporterna om arbetsskador blev många.

Jag bjuds på kaffe i fikarummet. Där sitter arbetsterapeuten Marie-Louise Grund. Hon, liksom övrig personal, skiner upp när de får veta att jag kommit för att skriva om etik i geropsykiatrin.

– Det är jätteviktigt att vara taktfull då man bedömer en patients förmåga att klara vardagen. Bara det att jag vill vara med och se på när någon till exempel stryker en skjorta upplevs kränkande.

Att slåss känns ovärdigt
Timmarna rinner i väg, då och då besöker vi balkongen som är rökrum för både patienter och personal. Om det inte är upptaget av någon patient som hämtar luft eller ser på utsikten – balkongen är i första hand patienternas.

När sjuksköterskan Eva Ström behöver hjälp med faxen och Ann Charlott Ågren går för att ordna det frågar jag Eva vad hon tycker är det etiskt svåraste i arbetet.

– Att nödgas injicera och »slåss« tycker jag är värst. Det känns ovärdigt.

Jag hade önskat att få gå bredvid på avdelningen en dag för att känna in stämningen och se personalen i arbete men chefsöverläkaren ansåg att det vore kränkande för patienterna eftersom de inte kunde ta ställning till min närvaro och ge sitt samtycke. Istället har Ann Charlott Ågren förtydligat med exempel från sin tid på Beckomberga.

– Det du har fått dig serverat nu är filtrerat genom mig. Både medvetet och omedvetet vill man ju presentera sin avdelning så fördelaktigt som möjligt, kanske bara ta upp det som är bra.
Vad är det ni är mindre bra på då?

– Det kan kännas som om vi vore mindre bra om vi skriver ut en patient för att vi inte har kunnat etablera något samarbete och det inte går att försöka längre. Vi hade en psykotisk 60-åring som inte betalat räkningarna för att hon trodde att slutet var nära. Nu hade hon blivit vräkt, men hon saknade sjukdomsinsikt och blev istället aggressiv. Eftersom hon var här frivilligt skrev hon ut sig själv. En nästa gång får det kanske bli vård enligt lpt. Då kommer hon antagligen inte till oss eftersom hon egentligen är för ung, men det kan kännas som ett misslyckande.

När anhöriga har en uppfattning och personalen en annan och personalen anser att det antagligen inte kommer att fungera om patienten far hem, att han kommer att fara illa, känns det också svårt.

– Men att låta honom göra det, är också ett sätt att respektera integriteten. Vi kan inte sätta oss över patienternas liv.

I planeringssamtalen får personalen säga vad som är bäst och värst med arbetet. Bäst tycker de att det är när de ser en patient må bättre och skrivas ut. Den största feed-backen är att de är delaktiga i att någon blir bättre och uttrycker att det har varit bra att vara här. Värst är när de inte hinner göra roliga saker med patienterna, utflykter och sociala aktiviteter, för att så mycket annat måste gå före, allt löpande och extra övervakningar.

Ville bli musiker
Ann Charlott Ågren blev färdig sjuksköterska 1961 och har hela tiden arbetat i psykiatrin, i avdelningsföreståndarrollen. Mesta tiden på Beckomberga. För tre år sedan kom hon till S:t Göran och avdelning 3, i samband med en av de många omorganisationerna.

– Egentligen ville jag bli musiker men jag fick en borgerlig uppfostran och dit hörde att skaffa sig ett ordentligt arbete. »Musik är inget yrke« sa de hemma så med romantiska drömmar om att bli distriktssköterska på landet började jag på sjuksköterskeskolan.

Intresset för mänskligt beteende ledde till psykiatrin, där fanns de flesta varianter, liksom möjligheten att påverka. Hon kom till Beckomberga och så småningom till den speciella geriatriska klinik som fanns där.

– Destruktiva, utagerande, aggressiva äldre är i samma behov av vård som andra – fast en del inte tror det. Jag ville, genom att ropa ut de äldres behov på barrikaderna, dra mitt strå till stacken. Fast det är kanske bara en pompös efterhandskonstruktion. Det är nog bara så enkelt att jag tycker om att arbeta med äldre.

Inte rädd för att själv drabbas
En stor del av vårt samtal har handlat om vården av de dementa patienterna. Är hon själv rädd att drabbas?

– Nej, säger hon efter en stunds tystnad.

– Vi brukar lite galghumoristiskt säga att nu kan vi alla manipulationsknep tills vi själva blir sjuka. Patienter som är före detta sjukvårdspersonal och fortfarande upplever sig som anställda har vi mött flera gånger.