Under parollen »Mångfald i vården« har den borgerliga majoriteten i Stockholms läns landsting påbörjat ett nytt systemskifte för sjukvården i länet. I juni beslöt landstingsfullmäktige att bolagisera Huddinge, Danderyd, S:t Eriks ögonsjukhus och hela folktandvården. Det innebär att de blir självständiga enheter men, åtminstone tills vidare, med landstinget som ägare. Det tidigare landstingsägda bolaget S:t Görans sjukhus ab blev helt och hållet privat när landstinget sålde det till Bure.

Ett annat steg mot ökad privatisering av sjukvården i Stockholm är den så kallade avknoppningen. Delar av vården ska kunna drivas av de anställda och hittills är det personal inom landstingets primärvård, öppen psykiatri, geriatrik och omsorg som har fått erbjudande om att ta över verksamheten. I början av juli hade landstingskontoret fått in 90 intresseanmälningar från framför allt läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster.

Syftet med att bolagisera och knoppa av är enligt politikerna att göra rollfördelningen mellan producent och beställare av sjukvård tydligare: de politiskt förtroendevalda ska avgöra vad och hur mycket som ska uträttas och producenterna ska svara för hur det ska det uppnås. Ett annat syfte är att med effektivare upphandling få bättre kontroll över kostnader. En mer stimulerad personal med större inflytande över sina arbetsförhållanden ska förhoppningsvis ge en bättre och billigare vård.

Och det vill till. Stockholms läns landsting omsätter 24 miljarder kronor för hälso- och sjukvård. Underskottet ligger på nära två miljarder. Försäljningen av S:t Görans sjukhus betydde en intäkt på 250 miljoner. Frågan är nu: kommer den borgerliga majoriteten i Stockholm fortsätta att sälja ut de stora akutsjukhusen till privata företag? Socialdemokrater och vänsterpartister varnar för att vi nu ser ett första steg mot en försäkringsfinansierad vård. Om allt fler människor skaffar sig egna vårdförsäkringar kan de gå förbi köerna. Den offentliga vården riskerar att utarmas och hela det offentligt finansierade systemet att haverera. Statsministern har i olika medier sagt att regeringen kan komma att stoppa landstingens försäljning av sjukhusen.

Vårdförbundet för privatisering
Vårdförbundet och Läkarförbundet stöder i ett gemensamt pressmeddelande tanken på att sjukhus drivs av andra än landstinget. »Att lagstifta mot privatiseringen av sjukhus hotar förnyelsen av vården och skulle enbart förvärra sjukvårdskrisen«, skriver Eva Fernvall, Vårdförbundet, Anders Milton, Läkarförbundet och Ari Kirvesniemi, förbundsdirektör för Privatvården. »En blandning mellan olika driftsformer ger en mångfald som höjer kvaliteten och ger valfrihet åt både patienter och personal«, konstaterar de också.

Inom Vårdförbundet har det dock höjts kritiska röster mot privat driven vård. Avdelning Stockholm, som engagerar de medlemmar som berörs av systemskiftet, har i en skrivelse till Vårdförbundets styrelse beklagat att ordföranden gått ut i ett pressmeddelande som stöder privatisering innan frågan diskuterats i förbundet. Många frågor måste besvaras innan det går att ta ställning, anser Stockholmsavdelningen. Hur kommer förändringarna att påverka medlemmarnas löne- och anställningsvillkor? Hur kommer det att påverka allas rätt till god vård på lika villkor? Och hur kommer det att påverka möjligheterna till fackligt arbete? är exempel på frågor som avdelningen vill diskutera.

På landstingskontoret i Stockholm har flera tjänstemän utrett konsekvenserna av mångfald i vårdproduktionen. Ulla Eric Mats arbetar på landstingets avdelning för organisationsutveckling  och är en av dem som arbetar med avknoppningen. Enligt henne är det mycket som hänger på de avtal som de nya entreprenörerna kommer att sluta med landstinget. Det är landstinget och politikerna som är beställare av vård även i det här systemet, och de bestämmer inriktningen på vården genom att sätta priset på den.

Inte samma anställningstrygghet
– När entreprenörerna sluter avtal med landstinget måste de kunna tala om vad de kan göra och sedan ta betalt för det. Det ställer krav på bra kravspecifikationer från landstingets sida.
– Men förhoppningsvis är det driftiga personer som vill förbättra vården på ett sätt som gynnar både personal och patienter, säger Ulla Eric Mats.

De egna företagarna ska driva vården genom avtal med landstinget. De kommer att erbjudas kostnadsfritt stöd av enskilda affärskonsulter, engagerade av landstinget, som ska bedöma om deras idéer är realistiska och ge dem företagsekonomisk och juridisk rådgivning. Men om företaget inte går bra, om intäkterna inte täcker kostnaderna, kan inte de anställda automatiskt räkna med att få tjänst i landstinget igen. Tjänsteåren och den anställningstrygghet de har i dag gäller inte om de blir privat anställda. En annan sak är det med de sjukhus som blir landstingsägda bolag. Den driftsformen innebär ingen förändring vad gäller anställningstryggheten, så länge landstinget är ägare.

20 procent privat
Dagmar Fornander är sjukvårdsdirektör inom Stockholms norra sjukvårdsområde och en av dem som representerar beställarsidan i landstinget. Hon för som tjänsteman en ständig dialog med politikerna om hur vårdavtal ska utformas.

Redan i dag drivs omkring 17 procent av sjukvården i Stockholm i privat regi. Med S:t Görans sjukhus blir siffran 20 procent, berättar Dagmar Fornander.

– Det är mycket att tänka på när avtal sluts och visst kan vi bli bättre på det. Svårast för oss är att ha tillräckliga kunskaper om vården som vårdgivaren ger och om hur vård kan utvecklas.
Eva Jonsson Nordlund, vd för Vårdförbundets servicebolag för egenföretagare, Viam, tillbakavisar alla invändningar mot privatiseringen av sjukvården. »Ett gyllene tillfälle för Vårdförbundets medlemmar«, slår hon fast.

– Det öppnar möjligheter till att utveckla professionen och att påverka både arbetsinnehåll och löner.

– Se det som en chans, uppmanar Eva Jonsson Nordlund, men understryker att det krävs ansträngningar för att hänga med i denna nya tidens utmaning. Det finns ingenting i sjuksköterskors grundutbildning om företagsekonomi, IT, marknadsföring eller affärsplanering. Eva Jonsson Nordlund anser att det kommer att behövas. Liksom möjlighet att i utbildningen kunna välja olika inriktning så att de studerande får beredskap att arbeta inom annan verksamhet än den offentliga.

Viam samarbetar med landstinget
Men så länge utbildningsbehovet inte är tillgodosett kommer landstinget tillsammans med Viam och Nyföretagarcentrum
att erbjuda en starta eget-utbildning. Utbildningen kommer att vara kostnadsfri och beräknas starta i början av september. Den ska äga rum under kvällstid, fem kvällar á fyra timmar, och kommer bland annat att innehålla juridik kring anbud och vårdavtal, olika typer av försäkringslösningar, marknadsföring, prissättning, företagsekonomi och kvalitetsfrågor.

Det finns, enligt Eva Jonsson Nordlund, tre förutsättningar som måste uppfyllas för att mångfald och avknoppning ska innebära det lyft för sjukvården som det är tänkt:

*Om vårdavtalen löper på fem år måste ersättningen uppräknas årligen för att följa kostnadsutvecklingen.

*Den ekonomiska ersättningen måste ligga på en sådan nivå att privata vårdgivare ges samma konkurrensvillkor som offentliga.

*Det får inte bara vara priset som styr upphandlingen. Beställaren måste också se till vårdens kvalitet: personalens kompetens, deras kunskap om patienter och kontinuitet. Kvalitetssäkringssystem måste ses över och »kund«-tillfredsställelsen måste mätas regelbundet.