Inför en väntad influensaepidemi beslöt ledningsgruppen vid en alkohol- och narkotikaklinik att personalen skulle erbjudas vaccin. Avdelningsföreståndaren ringde sjukhusapoteket och frågade vad vaccinet hette, uppfattade svaret som »bg« och beställde därefter »bg-vaccin« 10x0,5 ml.

På apoteket läste apoteksteknikern beställningen som bcg, tuberkulosvaccin, istället för Begrivac som är det korrekta namnet, och registrerade det. Farmaceuten som lämnade ut läkemedlet ändrade vid sin kontroll förpackningsstorleken till 20x0,1 ml.

Tre dagar senare vaccinerade avdelningsföreståndaren 19 personer ur personalen. Av en tillfällighet passerade verksamhetschefen mottagningen då avdelningsföreståndaren höll på att vaccinera personalen och samtyckte då han blev tillfrågad om han också ville bli vaccinerad. Även sektionsansvarig överläkare och ytterligare tre läkare vaccinerades.

En vecka senare vaccinerade en annan sjuksköterska på avdelningsföreståndarens uppdrag ytterligare tre personer. Han var dock tveksam och ville egentligen inte eftersom många som fått vaccinet mått dåligt och flera ifrågasatt om det verkligen var rätt vaccin.

Felet uppdagades tre veckor därefter då en av de vaccinerade fick en mycket kraftig reaktion och begärde att vaccinet skulle kontrolleras. Sjukhusets stabsläkare anmälde händelsen till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.

Klinikens krisbearbetningsteam kopplades in och den vaccinerade personalen erbjöds fem mottagningstillfällen hos infektionsöverläkaren. 20 personer undersöktes vid 31 tillfällen. Den värst drabbade patienten hade en 40x30 mm:s reaktion som övergick i en 10x10 mm stor sårkrater med rikligt med pus. Tre personer var besvärsfria, de andra fick större eller mindre infiltrat, många av dem med varbildning.

Socialstyrelsen anmälde avdelningsföreståndaren, apoteksteknikern och farmaceuten till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan) och skriver i sin anmälan att avdelningsföreståndaren överskred sina befogenheter då han rekvirerade och administrerade vaccin utan formellt uppdrag och läkarordination. Han har brustit i kontroller, visat dåligt omdöme och varit försumlig som inte satt sig in i de arbetsuppgifter som åvilar honom såsom ansvarig för läkemedelshanteringen.

Verksamhetschefen tog enligt Socialstyrelsens utredning för givet att företagshälsovården (fhv) som stått för vaccinationerna ett annat år skulle göra det också denna gång. (För att fhv ska få göra det krävs läkartillgänglighet, och en läkare granskar också de hälsodeklarationer som alla som ska vaccineras måste fylla i och ordinerar därefter vaccination för varje enskild individ.)

Verksamhetschefen har inte följt upp det uppdrag om läkemedelsansvar som han gett avdelningsföreståndaren, skriver Socialstyrelsen och är också kritisk till att han inte ifrågasatt avdelningsföreståndarens vaccinationsaktiviteter, men finner det ursäktligt eftersom han ställdes inför fullbordat faktum.

Styrelsen har dock påpekat att rutiner för avvikelserapportering bör införas på kliniken, liksom detaljerade instruktioner om avdelningsföreståndarens ansvar för läkemedelshantering enligt sosfs 1995:19.

Efter utredning skriver ansvarsnämnden i sin bedömning att avdelningsföreståndaren på eget bevåg rekvirerade ett läkemedel som inte var ordinerat av läkare. Han kontrollerade inte i Fass att det beställda läkemedlet existerade. Genom att inte kontrollera att det var rätt läkemedel han delade ut bröt han mot Socialstyrelsens föreskrifter (sosfs 1995:19).

Apoteksteknikern borde ha blivit osäker och kontaktat sin närmaste chef då rekvisitionen innehöll ett namn som inte existerar som läkemedel. Ur säkerhetssynpunkt är apotekets rutin att överlämna rekvisitioner direkt till apotekstekniker som registrerar beställningen otillfredsställande. En rekvisition bör alltid först granskas av en farmaceut.

Farmaceuten borde ha kontaktat avdelningsföreståndaren eftersom rekvisitionen var ofullkomlig. Alla tre får var sin varning. Sjuksköterskan accepterade sin påföljd, de båda andra har överklagat till länsrätten (hsan 2117/98:a6).