Vattengymnastik under graviditet minskar intensiteten av ryggsmärtor och sänker sjukfrånvaron på grund av ryggsmärtor hos gravida. Det har jag och läkaren Mari Kihlstrand kunnat visa med en studie som vi gjorde vid kvinnokliniken på Falu lasarett under tiden januari 1995 till maj 1996.

Mer än hälften av alla gravida kvinnor besväras av någon form av ryggsmärta. Ryggsmärtorna ökar med ökad graviditetslängd. I Sverige är det den vanligaste orsaken till sjukskrivning under  graviditeten. Eftersom sjukskrivningar kostar samhället stora pengar är varje sparad sjukskrivningsdag värdefull. (1–10)

Vattengymnastik som motion och förlossningsförbredelse för gravida har blivit allt populärare i Sverige. Barnmorskor med erfarenhet av att leda vattengymnastik för gravida har länge upplevt att rygg- och bäckensmärtor minskade drastiskt och att kvinnorna orkade arbeta betydligt längre under graviditeten om de deltog i vattengymnastik. När jag fick vetskap om detta väcktes mitt intresse för vattengymnastik. Det fanns något att erbjuda gravida med rygg- och bäckenbesvär.

Under mitt arbete som barnmorska på förlossningsavdelningen på Falu lasarett och på Piteå och Visby lasarett, där jag arbetat på somrarna, har jag träffat flera patienter som lovordat vattengymnastikens effekter både på rygg- och bäckenbesvär och för avslappning och som förlossningsförberedelse. Eftersom det inte fanns vattengymnastik här i Falu kommun ville jag starta det för gravida. Men jag insåg snart att det var omöjligt att få bidrag till detta eftersom effekterna av vattengymnastiken inte var utvärderade. Det har hänt att barnmorskor i Sverige har fått lägga ned vattengymnastiken för gravida eftersom inga bevis på dess goda effekter har kunnat ges.

Under den tid vi gjorde vår studie gjordes även andra undersökningar av barnmorskor på flera håll i Sverige av effekter av vattengymnastik, men patientmaterialen var alltför små för att man skulle kunna dra några egentliga slutsatser (11–14).

Mitt och läkaren Mari Kihlstrands syfte när vi startade vår studie var att försöka utvärdera om vattengymnastik under graviditet reducerar ryggsmärtornas intensitet och minskar antalet sjukskrivningsdagar. Studien var prospektiv och randomiserad.

I Falu kommun finns sex mödravårdscentraler, fyra i stan och två på landet.

Kvinnor som förväntades genomgå en normal graviditet och skrev in sig på mödravårdscentralen före den 19:e graviditetsveckan informerades skriftligt och muntligt om vattengymnastiken och inbjöds till studien av sin mödravårdsbarnmorska. Kvinnor med epilepsi, tidigare prematurbörd före graviditetsvecka 32, kvinnor under 18 års ålder och kvinnor som redan deltog i vattengymnastik uteslöts. För att få delta i studien krävdes att kvinnan var svensktalande.

Med hjälp av slutna kuvert lottades de kvinnor som ville delta i studien i två grupper. Ena gruppen erbjöds vattengymnastik en gång i veckan under andra hälften av graviditeten, det vill säga 20 gånger. Andra gruppen var kontrollgrupp. Lottningen utfördes av barnmorskan i anslutning till det rutinultraljud som erbjuds alla i graviditetsvecka 15–18.

Både kvinnorna i vattengymnastikgruppen och i kontrollgruppen tillfrågades om de ville fylla i frågeformulär i graviditetsveckorna 18, 34 och efter förlossningen på bb. Enkäten innehöll frågor om ålder, antal graviditeter, utbildning, trivsel med arbetet, aktuella och tidigare rygg- eller bäckenbesvär, antalet sjukskrivningsdagar på grund av rygg- och bäckenbesvär, motionsvanor, rökning, gynekologiska infektioner  samt urinvägsinfektioner.

De frågeformulär som besvarades efter förlossningen handlade om förlossningsutfallet, barnets vikt och behov av smärtlindring under förlossningen samt upplevelsen av vattengymnastiken (om man hade deltagit i vattengymnastikgruppen).

Varje dag från graviditetsvecka 18 och fram till förlossningen ombads kvinnorna i de båda grupperna att gradera sina rygg- och bäckensmärtor. De skrev på ett schema en siffra mellan 0 och 10. Där 0 stod för ingen smärta alls och 10 för outhärdlig smärta. Med hjälp av en visuell analogskala (vas) angav kvinnorna graden av rygg- och bäckensmärta. Besvär som trötthet och stelhet i ryggen noterades inte.

Frågeformulären samlades in av barnmorskorna på mödravårdscentralen respektive bb-avdelningen.

Om kvinnorna inte förstod hur de skulle besvara vissa frågor kunde de vända sig till sin barnmorska som förmedlade kontakt med undersökningsledarna.

Deltagande i studien innebar för kvinnorna inte några avsteg från den vanliga mödravården.

Alla frågeformulär behandlades med sekretess. Deltagandet i studien var helt frivilligt och kvinnorna kunde när som helst, utan att ange skäl, avbryta sitt deltagande.

Vattengymnastiken hölls i grupper om 12–15 gravida kvinnor på kvällstid, då de flesta var lediga och kunde få barnpassning. Ett träningspass bestod av 30 minuters gymnastik följt av 30 minuters avslappningsövningar, allt i bassäng med en vattentemperatur på +34ºcoch till speciellt utvald musik.

Rörelserna som utfördes rekommenderas av Svenska simförbundet (15–17). Sjukgymnaster har testat och funnit dem lämpliga för gravida kvinnor. Två träningsprogram användes till alla kvinnor i vattengymnastikgruppen, ett med rörelser mer lämpade för tidig graviditet och ett med rörelser lämpade för slutet av graviditeten.

Avslappningsövningen gick ut på att träna tillit till sig själv och till andra. Total avslappning tränas genom att man lär sig flyta. Om man spänner sig sjunker man. Träningen är viktig för att snabbt kunna slappna av när värkarna kommer tätt. I en annan övning vaggas en av gruppmedlemmarna av de övriga i gruppen under cirka fem minuter. Det är en avslappningsövning som kommer från aboriginerna i Australien.

Vaggning är inte bara avslappnande för barn utan också för vuxna.

Babymeditation innebär att den gravida kvinnan, under total avslappning, föreställer sig hur barnet har det i livmodern. Det är en stund när hon kan tänka enbart på sitt ofödda barn.
Barnmorskor som använt babymeditation under avslappningsövningar har ett starkt intryck av att kvinnor som använt sig av denna avslappningsövning under vattengymnastik har lättare att ta till sig barnet efter förlossningen. Övningen var mycket omtyckt av de kvinnor som deltog i vattengymnastiken. Både förstföderskor och omföderskor deltog i samma grupp.
Vattengymnastiken gavs i förebyggande syfte och startade därför i mitten av graviditeten.

Jag har gått tre olika specialkurser för att bli vattengymnastikledare. Jag deltog hela tiden under passen för att kunna ge råd och stöd. Vid träningspassen visade jag rörelserna på bassängkanten, men vid avslappningsövningarna gick jag ned i vattnet. En annan specialutbildad barnmorska ersatte mig under semester och sjukfrånvaro. Vi hade noga samtränat rörelserna och avslappningsprogrammet tillsammans.

Alla blivande mammor tränade efter sin egen förmåga.

Under den tid studien pågick hade jag ett nära samarbete med primärvårdens sjukgymnaster och barnmorskorna i mödravården. Projektet godkändes av forskningsetiska kommittén vid medicinska fakulteten på Uppsala universitet.

Niohundrasextiosju kvinnor skrev in sig vid de sex mödravårdscentralerna under studieperioden.
Trehundratjugonio kvinnor inbjöds till studien. Vi hade tillgång till bassäng fyra timmar per vecka. Bassängtiderna var begränsade och inbjudan fick göras i perioder, men under dessa gjordes inbjudningarna konsekutivt.

Sextio kvinnor tackade nej eftersom de inte var intresserade av vattengymnastik. Sex kvinnor kunde inte delta på grund av missfall eller barnpassningsproblem. Fem kvinnor inbjöds trots att rekryteringen till studien egentligen avslutats. Av de resterande 258 kvinnorna lottades 129 till vattengymnastikgruppen och 129 till kontrollgruppen. I vattengymnastikgruppen svarade 124 kvinnor på alla tre frågeformulären och 123 fyllde varje dag i graderingen av rygg- bäckensmärtorna. I kontrollgruppen var motsvarande siffror 120 respektive 118 (figur 1).

Medelåldern var 28 år i vattengymnastikgruppen och 29 år i kontrollgruppen. Det fanns inga skillnader mellan de båda grupperna i fråga om antal graviditeter, tidigare rygg- och bäckensmärtor, tidigare sjukskrivning på grund av rygg- och bäckensmärtor eller av andra orsaker, utbildningnivå, trivsel med arbetet, tränings- och motionsvanor eller rökvanor.

Vattengymnastiken ökade inte risken för komplikationer under graviditet eller förlossning.

Det fanns inga skillnader i exempelvis frekvens av gynekologiska infektioner eller urininfektioner, graviditetstid för förlossningen, förlossningssätt eller barnets hälsa.

Enligt varje dag-graderingen av rygg/bäckensmärta fanns ingen skillnad i smärtintensitet mellan de båda grupperna i graviditetsvecka 18, det vill säga innan vattengymnastiken startade. Under resten av graviditeten rapporterade kvinnorna i vattengymnastikgruppen en lägre intensitet av rygg/
bäckensmärtor. Under graviditetsvecka 31 och mellan graviditetsveckorna 33 till 38 var skillnaderna i smärtintensitet signifikanta. Smärtan ökade successivt under graviditeten( figur 2).

När kvinnorna skattade sin smärta på vasskalan angav kvinnorna i vattengymnastikgruppen också en lägre smärta än kvinnorna i kontrollgruppen. När smärtan var som värst var det ingen skillnad i graviditetsvecka 18. I vecka 34 var den uppskattade smärtan lägre i vattengympagruppen. Efter förlossningen var skillnaden signifikant.

När de gravida kvinnorna skattade sin smärta just nu och som lindrigast var det ingen signifikant skillnad på vas mellan grupperna (figur 3).

I vattengympagruppen var 16 kvinnor (12,9 procent) sjukskrivna beroende på rygg/bäcken- smärta under någon period av graviditeten jämfört med 26 (21,7 procent) i kontrollgruppen.

I vattengympagruppen fick 9 av de 16 havandeskapspenning jämfört med 9 av de 26 i kontrollgruppen.

Detta innebar att 7 kvinnor i vattengymnastikgruppen och 17 i kontrollgruppen var sjukskrivna på grund av rygg/bäckensmärtor, men hade inte någon havandeskapspenning.

Det totala antalet sjukskrivningsdagar på grund av rygg/bäckensmärtor var 982 i vattengymnastikgruppen och 1 484 i kontrollgruppen.

I vattengymnastikgruppen deltog 110 kvinnor 10–20 gånger( 88,0 procent) i vattengymnastiken. 69 (55,2 procent) deltog 15–20 gånger och 41 kvinnor (32,8 procent) 10–15 gånger.
98 procent av kvinnorna i vattengymnastikgruppen uppgav att de ville delta i vattengymnastik under nästa graviditet och rekommenderade vattengymnastik till andra kvinnor.

Den sociala gemenskapen var stor och en varm atmosfär växte fram mellan deltagarna. Alla var mycket omtänksamma mot varandra.

Under hela studiens gång var jag aldrig med om någon krock mellan deltagarna i de olika övningarna i bassängen.

Ingen fick berätta om »skräckförlossningar«, men olika råd och tips fanns alltid tillhands.

Fortfarande ett och ett halvt år efter studieperiodens slut finns det vattengymnastikgrupper som träffas tillsammans med sina barn.

Här är några synpunkter från dem som deltog i vattengymnastiken:

»Skönt och avslappnande. Det var givande att träffa andra gravida och få koncentrera tankarna på det väntade barnet.«

»Jättebra fysisk träning. Bra fysisk förberedelse inför förlossningen. Jag var väl förberedd både kroppsligt och mentalt.«

»Helt suveränt. Mest givande var att man lärde sig att folk tog på en hela tiden. Det underlättade vid förlossningen för man visste att händerna var där för att hjälpa till.«

»Vid den här graviditeten slapp jag använda kryckorna. Vattengymnastiken har hjälpt oerhört mycket tack vare att den började så tidigt i graviditeten. Även under den första graviditeten deltog jag i vattengymnastik men i ett så sent skede att det inte hjälpte mycket.«

Ryggsmärtornas intensitet ökade med ökande graviditetslängd. Det var inte förenat med någon ökad risk för graviditetsutfall att delta i vattengymnastik. Vattengymnastik under andra hälften av graviditeten reducerade signifikant intensiteten av ryggsmärtor. Den reducerade signifikant antalet kvinnor som var sjukskrivna på grund av ryggsmärtor. Vattengymnastik under graviditet kan därför rekommenderas som en metod att lindra ryggsmärta och minska behovet av sjukskrivning.

Korrespondens: Birgitta Stenman,
Hosjöstrand 95, 791 47 Falun, telefon/fax:
023-33 142.


Statistik: Vi antog att vi kunde få en 30-procentig reduktion av ryggsmärtornas intensitet. Från 5 till 3,5 på vas-skalan, sd av 3,5, och att 70 procent av de gravida kvinnorna upplevde rygg- och bäckensmärtor under graviditeten. Då behövde vi 123 kvinnor i varje grupp.( a= 0,05, ß=0,80).

För resultatanalysen användes spss Windows 7.5.1.

Jämförelser mellan vattengymnastikgruppen och kontrollgruppen utfördes med t-test, Fishers Exact test och Chi-Square-test. För smärtskattningsschemat användes Anova. Upprepade mätningar gjordes.

Materialet är tidigare publicerat i Acta Obstetrica et Gynecolocica Scandinavica, Munksgaard International Publishers Ltd, Köpenhamn

Referenser:
1. Mantle M J, Greenwood R M, Curry H L F.
Backache in pregnancy. Rheumatol. Rehab. 1977; 16, 95–101.
2. Nwuga V C B. Pregnancy and back pain among upper class Nigerian women. The Australian Journal
of Physiotherapy. 1982; 28, 8–11.
3. Fast A, Shapiro O, Ducommun E J, Friedmann C W,
Bonklas T, Floman Y. Low back pain during pregnancy. Spine. 1987; 12 ( 4) 368–71.
4. Bullock J E, Gwendolen A J, Bullock M I. The relationship of low back pain to postural changes during pregnancy. The Australian Journal of Physiotherapy. 1987; 33, 10–17.
5. Berg G, Hammar M, Möller-Nielsen J, Linden U,
Torblad J. Low back pain during pregnancy.
Obstet. Gynecol. 1988; 71 (1) 71–4.
6. Östgaard H C, Andersson G B J.
Prevalence of back pain in pregnancy.
Spine. 1991; 16, 549–52.
7 Kristiansson R, Svärdsudd K, Von Schoultz B.
Back pain during pregnancy.
Spine. 1996; 21 (6) 702–709.
8. Biering-Sörensen F.
Low back trouble in a general population
of 30-, 40-, 50-, and 60-year old men and women. Study design, representatives and basic results.
Dan Med Bull. 1992; 29, 289–99.
9. Östgaard H C, Andersson G B J.
Previous back pain and risk for developing back pain in a future pregnancy. Spine. 1991; 16, 432–6.
10. The Swedish National Social Insurance Board.
Sjukskrivning under graviditet. (In Swedish.)
Report to the Swedish Government. 1995.
11. Granath A. Vattengymnastik under graviditet.
(In Swedish.) Jordemodern 1996; 6, 263–6.
12. Ohnell C, Svensson B.
Vattengympa – förlossningsförberedelse i vatten. (In Swedish.) Spriline FOU Rapport. 1994.
13. Fernfors B, Wennersten-Johansson L, Åkerlind J. Vattengymnastik för gravida med ryggbesvär
och bäckeninsufficiens. (In Swedish.) Primärvårdens FOU-enhet, Linköping. Spriline F O U-Rapport. 1995.
14. Eriksson B, Guslen A.
Vattengympa/förlossningsförberedelse i vatten. (In Swedish.) Landstinget Halland. Spriline Rapport. 1995; 6.
15. Seidlitz G. Vattengymnastik 1:a upplagan.
(In Swedish.) Farsta Sweden; The Swedish Swimming Society 1987–1988.
16. Seidlitz G. Vattengymnastik 2:a upplagan.
(In Swedish.) Farsta Sweden; The Swedish Swimming Society 1988-1991.
17. Spångberg P. Vattengymnastik teori/praktik
1:a Upplagan. (In Swedish.) Farsta Sweden;
The Swedish Swimming Society. 1990.
18. Katz VL, McMurray R, Goodwin WE. Cefalo RC.
Nonweightbearing exercise during pregnancy on  land and during immersion: a comparative study. American Journal of Perinatology. 1990 7(3):281–4.