En 34-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes vårdades sedan 14 dagar på ortopediska kliniken för en infektion i höger underarm, då man i samråd med sjukhusets smärtspecialister beslöt ordinera smärtlindring med morfin via pca-pump. Behandlingen sattes igång samma dag, den sista juli 1996. Kvinnan hade tidigare amputerats i vänster höft.

När en sjuksköterska på morgonen tio dagar senare skulle byta läkemedelskassett i pumpen kopplade hon en begagnad, tom kassett till pumpen vilket resulterade i att patienten fick luft direkt in i blodomloppet men inget morfin.

Misstaget upptäckes två och en halv timme senare. Inpumpningen stoppades, den medicinskt ansvariga läkaren kontaktades och patienten togs omhand.

Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde sjuksköterskan och verksamhetschefen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan).

Socialstyrelsen påpekar att sjuksköterskan flera gånger framfört att hon egentligen inte var förtrogen med arbetsuppgiften, och eftersom hon inte var det men ändå utförde den kan hennes fel inte betraktas som ursäktligt.

Verksamhetschefen har inte sett till att klinikens lokala läkemedelsinstruktion motsvarar föreskrivna krav. Han har till-låtit sjuksköterskor utan tillräcklig kompetens i förhållande till arbetsuppgifterna att tjänstgöra ensamma, och han har inte sett till att klinikens pm om pca-pumpen var tillräcklig, anser Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen har bifogat sin egen utredning med yttranden från de två anmälda, från det vetenskapliga rådet i smärtbehandling och palliativ vård, och från sjukhusapoteket. Likaså bifogas de skriftliga instruktionerna för läkemedelshantering på sjukhus och sjukhusapotekets instruktioner om hantering av läkemedelskassetter och pca-pumpar.

Man hänvisar också till telefonsamtal med verksamhetschef och avdelningsföreståndare av vilka det framgår att den anmälda sjuksköterskan av privata skäl inte kunnat delta i klinikens utbildning på pca-pump och bara kunde arbeta natt.

Verksamhetschefen skriver i sitt yttrande bland annat att nattsjuksköterskans kompetens diskuterats i samband med den framtvingade omorganisation som ägt rum ett halvår tidigare, då chefen på en avdelning beordrades att ta över chefskapet också för en annan avdelning. Vid den första avdelningen vårdades knäprotespatienter men inte vid den andra, där den anmälda sjuksköterskan hade sin ordinarie arbetsplats.

För att förbättra smärtlindringen postoperativt för knäprotespatienter introducerade kliniken pca-teknik och legitimerad personal utbildades i behandlingen. Nattsjuksköterskan deltog emellertid varken i erbjuden vidareutbildning eller på avdelningsmöten.

Men eftersom knäproteser normalt inte förekom under semesterperioden, och därmed ingen pca-behandling, såg man inget hinder för att schemalägga sjuksköterskan på »pca-avdelningen« trots att hon inte hade deltagit i någon föreskriven utbildning.

Sommarsituationen blev kaotisk, med växelvisa avdelningsstängningar, ständig överbeläggning och iva-patienter som av platsbrist tidigt skrevs ut till avdelningen. Så kom den synnerligen krävande 34-åriga patienten med pca-behandling ändå till nattsjuksköterskans avdelning.

Verksamhetschefen skriver att han »inte varit medveten om och än mindre fattat beslut om ensamtjänstgöring av personal utan tillräcklig kompetens«, han var på semester. Den anmälda sjuksköterskan har avstått från att yttra sig till nämnden.

hsan konstaterar att verksamhetschefen i skriftliga anvisningar uttryckligen angett att bara personal med speciell utbildning i pca-teknik fick handha pca-pumparna. De som deltar får närmare undervisning om alla de detaljföreskrifter som gäller, och nämnden delar därför inte Socialstyrelsens uppfattning att klinikens pm bör innehålla alla dessa detaljer. Särskilt inte som sjukhusets experter på anestesikliniken har varit med och utformat pm:et.

Verksamhetschefen kan inte heller lastas för att sjuksköterskan arbetade ensam den aktuella natten, skriver nämnden och friar honom. Sjuksköterskan får en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 75/98:a1).