En 56-årig kvinna led sedan många år av en psykos och hade diabetes som insulinbehandlades fyra gånger om dagen.

Då hon kom till akutmottagningen var det oklart om hon ätit tillräckligt och tagit sina sprutor, så jourläkaren som la in kvinnan på en psykiatrisk vårdavdelning ordinerade blodsockerkontroller.

Eftersom patientens blodsockervärde vid ankomsten till avdelningen låg på 20,6 mmol/l ordinerades hon insulin Actrapid 6 e klockan halv åtta och insulin Insulatard 8 e klockan nio.

Nattsjuksköterskan fick rapport om att nytt blodsockervärde skulle tas klockan tio och att läkare skulle kontaktas om värdet översteg 20 mmol/l. Klockan tio var blodsockervärdet 13,6 mmol/l.

Två och en halv timme senare klagade en medpatient på att kvinnan snarkade. Tre kvart senare kallades sjuksköterskan till patienten av en av skötarna. Patienten var het, svettades, andades med djupa snarkanden, svarade inte på tilltal och gick inte att väcka. Blodtrycket var 180/100 och pulsen 140 slag/minut.

Sjuksköterskan bad skötaren att ta ett b-glukosprov medan hon själv kontaktade jourläkaren. Skötaren rapporterade att blodsockermätaren inte fungerade, han fick bara fram samma värde som kvällen innan, 20,6 mmol/l.

Jourläkaren kom till avdelningen, bedömde patienten tillsammans med sjuksköterskan, och fick veta att blodsockerapparaten inte fungerade som den skulle utan att det tagna värdet var 20,6. Enligt läkaren hade patienten hyperglykemiska symtom.

Hon ordinerade 3 e Actrapid eftersom hon »misstänkte att glukosvärdet var högre än vad mätaren visade«. Sjuksköterskan gav insulinet och skyndade sedan till grannavdelningen för att hämta en ny blodsockermätare.

Då patienten inte blev bättre kontaktade läkaren medicinjouren.

Den nya mätaren visade blodsockervärdet 1,7 mmol/l och då medicinjouren anlände ordinerade han Glukagon som dock inte fanns i medicinskåpet.

Enligt medicinjouren var patientens symtom typiska för hypoglykemi: hon var blek, kallsvettig, okontaktbar och småkrampade i hela kroppen.

Efter att ha fått 10-procentig glukoslösning injicerad intravenöst vaknade patienten upp, drack lite söt saft, och ett nytt glukosvärde visade på 2,6 mmol/l. En tillkallad narkossköterska satte en intravenös infart, mer glukos injicerades och värdet steg till 4,6 mmol/l.

Först klockan fyra hade patienten blivit bättre och fördes över till medicinavdelning. Ett halvt dygn senare var hon tillbaka på den psykiatriska vårdavdelningen utan bestående men av det inträffade.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan och läkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (hsan). Socialstyrelsen skriver att chefläkarens rekonstruktion visat att avdelningens Glukometer inte varit kalibrerad och att sjuksköterskan fått information om det av skötaren.

Sjuksköterskorna hade fått genomgång på apparatens funktion i samband med inköpet tre år tidigare och en instruktion på både svenska och engelska förvarades med mätaren i medicinskåpet.

Sjuksköterskan var ensam ansvarig för tre avdelningar den aktuella natten. Hon satte sig inte in i bruksanvisningen och gjorde inte de kontroller av blodsockerapparaten som hon borde.

Då skötaren rapporterade att mätaren inte fungerade som den skulle borde hon ha tagit över uppgiften. Sjuksköterskan tog inte reda på vilka rutiner som gällde på avdelningen vid akut omhändertagande om en patients tillstånd hastigt försämrades, eller var material förvarades som kunde behövas då. Hon har inte skaffat sig den kunskap hon behövde inför ett arbetspass med ansvar för svårt sjuka patienter, skriver Socialstyrelsen.
Patientens symtom borde inte ha varit svåra för sjuksköterskan att tolka, de var de klassiska vid insulinkoma.

Dessutom hade kvinnan lagts in för att hon hade svårt att sköta sitt insulin hemma och det hade sjuksköterskan fått rapport om.
Fast hon rapporterat till läkaren att det förmodligen var fel, skrev sjuksköterskan in värdet 20,6 mmol/l på insulinlistan
vilket, enligt Socialstyrelsen, fick allvarliga konsekvenser i det fortsatta händelseförloppet.

Socialstyrelsen förvånas också över att läkaren inte kunde skilja hypoglykemi från hyperglykemi, särskilt som patienten och värden var kända för henne eftersom det var hon som tidigare på dagen skrivit in kvinnan.

Från det att nattpersonalen upptäckt kvinnans belägenhet tills rätt diagnos ställdes och rätt behandling startade gick det två timmar.

De två anmälda utsatte patienten för en mycket allvarlig risk för skada, konstaterar Socialstyrelsen.

I sitt yttrande till ansvarsnämnden påpekar sjuksköterskans ombud att Socialstyrelsen påpekar att arbetsgivaren var tveksam till sjuksköterskans kompetens både före och efter incidenten. Arbetsledningen borde inte ha låtit henne ensam ansvara för tre psykiatriska avdelningar nattetid.

Enligt sjuksköterskan rådde det stor oordning i medicinrummet på patientens avdelning och kanyler och annat var inlåsta på grannavdelningen.

Enligt ombudet faller också det tillbaka på arbetsledningen.

Ansvarsnämnden konstaterar att Socialstyrelsens utredning saknar svar på en rad för bedömningen av sjuksköterskans handläggning viktiga frågor: vid vilken tid informerades hon om försämringen, vilken utbildning hade hon fått på blodsockermätaren, varför fick hon trots ledningens ifrågasättande av hennes kompetens ändå ensam ansvara för tre avdelningar nattetid, hade mätningen av blodsocker delegerats och i så fall på vilket sätt, och hur förvarades medicin som kunde behövas akut?

Personalen vid kliniken har efter incidenten fått  utbildning i blodsockermätarens funktion, i diabetes och diabetesvård, något som enligt nämnden tyder på kunskapsluckor mer generellt än bara hos den anmälda sjuksköterskan.

Sjuksköterskan kan inte lastas för eventuella brister i medicinskåpets utrustning. Hon förde in fel blodsockervärde i journalen men eftersom läkaren var informerad om att det förmodligen inte stämde är det ett ringa fel.

Att kvinnan enligt medicinjouren hade typiska symtom på hypoglykemi innebär inte med säkerhet att symtomen såg likadana ut i ett tidigare skede då jourläkaren och sjuksköterskan såg patienten, fortsätter nämnden som ändå anser att läkaren gjort en felbedömning hon inte borde ha gjort.

Hon skulle ha avvaktat behandling tills ett korrekt blodvärde uppmätts. Men med den kännedom läkaren hade om patientens besvär är hennes handlande ursäktligt, skriver nämnden och friar båda två. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 1474/98:b2).