En kort tid efter det att den 80-åriga kvinnan flyttat till servicehuset ramlade hon. Den röntgenundersökning kvinnans son ombesörjde visade inte någon fraktur.

Några dagar senare ramlade kvinnan igen. Sjuksköterskan som undersökte henne ansåg inte att besvären var sådana att läkare eller sjukhus behövde kontaktas.

Enligt sonen som anmälde sjuksköterskan till hsan hade kvinnan stora plågor efter fallet. Benen svullnade upp och fick lindas i två veckor, hon blev liggande eller satt i rullstol. Sonen anser att mammans plågor ignorerades. Han gav henne därför själv Nobligan som hon tidigare fått utskrivet och tog henne efter tre veckor till sjukhus där man konstaterade att hon hade ett brott på lårbenshalsen.

Eftersom kvinnan var i dåligt skick kunde hon inte opereras genast. Hon dog tre veckor senare, en vecka före den planerade operationen.

hsan konstaterar att sjuksköterskan felbedömt kvinnans tillstånd efter fallet. Utifrån personalens journalanteckningar borde hon ha misstänkt en lårbensfraktur och kontaktat läkare. Hon borde också ha gjort en allmän undersökning av kvinnan.

Dagen efter sin undersökning diskuterade sjuksköterskan med läkare den smärtmedicin sonen gett sin mamma och läkaren ordinerade då densamma. Enligt hsan framgår det av hennes journalanteckningar från samtalet med läkaren att hon inte berättat om de observationer hon gjorde då hon undersökte kvinnan.

Sjuksköterskan har inte fullgjort sina skyldigheter skriver nämnden i sin bedömning och ger henne en varning. (hsan 2299/98:b2).