Den demenssjuka 78-åringen bodde sedan ett halvt år på servicehus när han ramlade omkull.

Före fallet hade han gått obehindrat och skött sig själv med kläder och toalettbesök, efter fallet fick han smärtor, feber och hamnade i rullstol.

Då dottern tre dagar efter fallet besökte honom grät mannen av smärta. Hon ordnade då en läkarundersökning på sjukhuset där man konstaterade att 78-åringen drabbats av ett inkilat lårbensbrott och kotfraktur.

Dottern anmälde de sjuksköterskor som ansvarat för hans vård till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Den sjuksköterska som arbetade dagen efter det att mannen trillat skriver till ansvarsnämnden att hon fick veta av nattpersonalen att mannen ramlat. Han hade inte fått några synliga skador och han hade själv gått till sängen. Då hon besöker honom har han feber men hon beslutar att avvakta eventuella förändringar under dagen.

På eftermiddagen har 78-åringen fått en Nitromex för ont i bröstet när sjuksköterskan kommer. Han ligger påklädd ovanpå sängen, har lite mer feber men inga smärtor, och hon noterar ingen felställning av benen. Sjuksköterskan beslutar sig för
att avvakta ytterligare.

Dagen efter har mannen fortfarande feber. Enligt personalrapport ramlade han en gång till på eftermiddagen och klagade då över ont i ryggen, men sjuksköterskan blev aldrig tillkallad.

Den sjuksköterska som arbetade påföljande dag hade av sin kollega ombetts titta till mannen under dagen eftersom han haft feber sedan två dagar.

I rapportpärmen läste hon att han ramlat dagen innan, men då hon besökte honom var han uppe och gick, utan synliga skador, han klagade inte över smärtor och febern hade sjunkit.

När hon besökte honom efter lunch vilade han i sängen och febern hade åter sjunkit.

Två timmar senare kontaktade personalen sjuksköterskan och meddelade att mannen har klagat på smärtor i ryggen och tillsammans med en dotter var på väg till akutmottagningen.

Ansvarsnämnden skriver att de båda sjuksköterskorna låtit bli att kontakta läkare trots att mannen fallit flera gånger och inte kunde gå. Han hade dessutom feber och hade klagat över smärtor. Deras dokumentation över den behandling de gett 78-åringen brister också.

För felen får de var sin erinran. Båda sjuksköterskorna har överklagat beslutet till länsrätten. (hsan 2518/98:b2).