Tioårig pojke fick för mycket insulin

En tioårig pojke utreddes för obesitas och ett sockerbelastningstest skulle genomföras.

Som förberedelse drog sjuksköterskan upp ordinerade mängder glukos, insulin och koksalt i sprutor. Insulinsprutorna märkte hon med rött.

Sjuksköterskan injicerade glukos, så natriumklorid, och efter 20 minuter den ordinerade mängden insulin 1,3e.

Sedan påbörjade hon koksaltinjektionen men märkte när 6,5 av de 10 ml sprutats in att det inte var koksalt utan insulin i sprutan.

Sjuksköterskan tillkallade läkare. Pojken hade då fått 8e insulin i stället för 1,3e. Testet fortsatte men med extra blodglukoskontroller och med en extra dos glukos i beredskap.

Pojkens blodsockervärde sjönk efter en knapp timme men steg sedan utan att någon åtgärd behövde vidtas.

Pojkens mamma anmälde sjuksköterskan till ansvarsnämnden. Men nämnden låter sjuksköterskan slippa disciplinpåföljd eftersom hon själv upptäckte sitt misstag och vidtog adekvata åtgärder som undanröjde risken för att pojken skulle skadas. (hsan 63/00:a6).