Den 79-åriga mannen var synskadad, hade en lätt, tablettbehandlad åldersdiabetes och bodde på servicehus. Han var i dålig kondition och klagade över smärtor i benen och på fötternas ovansidor och undersöktes därför av en läkare.

Läkaren konstaterade att hudtemperaturen var låg och blodtrycket 85/60 och skrev en remiss till sjukhuset för inställning av blodsockervärde. Dagen därpå togs ett blodsockerprov som visade 13,7.

Tre veckor senare försämrades mannens tillstånd och han kräktes. Dagen därpå var blodsockervärdet 28,4 och han fördes till sjukhuset där man konstaterade att han drabbats av en liten hjärtinfarkt.

Patienten avled på sjukhuset tre dagar senare.

Mannens ena dotter anmälde läkaren och två sjuksköterskor till Ansvarsnämnden för felbehandling och hävdade att fadern blivit allvarligt skadad genom att blodsockervärdet kontrollerades först 32 timmar efter att han blev akut sjuk. 

Hon undrar varför inga fler prover togs på tre veckor efter det som visade 13,7. Då pappan kräktes undersökte de två sjuksköterskorna honom och fann att pulsen var svag och oregelbunden, men de bedömde att besvären berodde på maginfluensa.

Den ena sjuksköterskan konstaterade i sitt yttrande att de inte mätte 79-åringens blodsockervärde, eftersom det då inte fanns någon rutin att göra det utan ordination. Dokumentationsrutinerna var (i juni 1998) inte så utvecklade att det på ett enkelt sätt gick att se om en patient var diabetiker.

Den andra sjuksköterskan skrev att hon den kväll då mannen försämrades delegerade tillsynen av honom till undersköterskan som i och med det tog på sig ansvaret. Undersköterskan var skyldig att rapportera förändringar i patientens tillstånd till ansvarig sjuksköterska.

Dagen därpå verkade mannen må bättre, han hade ätit och druckit, och hon informerade döttrarna om det. När hon hade slutat för dagen gick den sjuksköterska som då  arbetade kväll in till 79-åringen. Han hade ramlat och var tröttare än vanligt så kollegan mätte blodtryck och blodsocker och kontaktade därefter jourläkaren som skickade patienten till sjukhuset.

Den anmälda läkaren minns inte att vare sig anhöriga eller sjuksköterskor  skulle ha kontaktat henne under patientens sista levnadsvecka.

Ansvarsnämnden konstaterar att läkaren kände till mannens diabetessjukdom och hans tidigare förhöjda blodsockervärde då sjuksköterskan kontaktade henne fyra dagar före mannens död.
Läkaren borde ha följt upp honom mer aktivt och hon borde också efter samtalet med sjuksköterskan ha journalfört sin bedömning av 79-åringens tillstånd.

Rutinen på servicehuset innebar att blodsockerkontroller bara gjordes efter läkarordination. Eftersom kontroll inte var ordinerad och eftersom magsjuka härjade bland de boende, anser nämnden att sjuksköterskorna inte kan kritiseras för att de inte funderade på om mannens besvär orsakades av ett förhöjt blodsockervärde.

Den sjuksköterska som arbetade kväll den dag mannen försämrades hade informerats om mannens tillstånd och att läkaren gett besked om att man skulle avvakta. Hon ansåg inte att han blev sämre under hennes tjänstgöring.

Nämnden ser inga skäl till att kritisera sjuksköterskorna men ger läkaren en erinran. Dottern har överklagat beslutet till länsrätten (hsan 1440/00:b2).