En pojke hade vid tre års ålder besökt barnavårdscentralen för huvudvärk och nedsatt syn. Han skickades till ögonmottagningen där det konstaterades att pojken var astigmatisk och han försågs med glasögon.

Vid fyraårskontrollen på BVC upptäckte sjuksköterskan att pojkens längdutveckling bromsat in med drygt en standardavvikelse. Två år senare, vid sexårskontrollen, noterade samma sjuksköterska att pojkens längdutveckling saktat av med ännu en standardavvikelse.

Knappt ett år senare var pojken på en rutinkontroll på ögonmottagningen. Hans syn var då kraftigt försämrad och en magnetröntgenundersökning gjordes därför akut.

Pojken hade en hjärntumör (kraniofaryngiom) och opererades två veckor senare. Han fick kvarstående men i form av synnedsättning och ett livslångt behov av hormonmedicinering.

Föräldrarna anmälde verksamhetschefen och sjuksköterskan på BVC till HSAN. De påpekar att det av pojkens journal framgår att han haft en markant dålig tillväxt mellan tre och fyra års ålder och anser att det var då tumören började växa.
Hade pojken opererats då skulle tumören inte ha hunnit växa till sig så att synnerven förtvinat och kanske hade den kunnat tas bort utan  att hypofysen förstörts.

Sonens huvudvärk och magproblem föranledde många besök på BVC, skriver föräldrarna, och de påpekade ofta att han var liten till växten men fick till svar att han följde tillväxtkurvan. Pojken är nu för resten av livet handikappad, med daglig hormonmedicinering, en mycket dålig syn och sterilitet.

Den anmälda sjuksköterskan skriver att hon för att fylla på sin deltidstjänst arbetade extra enstaka hel- eller halvdagar på den aktuella barnavårdscentralen. Hon fick då ta hand om fyra- och sexårskontrollerna. Hon kände inte barn eller föräldrar, hade inget eget rum att ta emot dem i utan arbetade i ett genomgångsrum. Hon hade ingen tillgång till dator för journalföring och fick hämta arbetsmaterial och journaler på olika ställen.

Sjuksköterskan träffade bara pojken vid fyra- och sexårskontrollerna och minns inte om mamman kommenterat hans längd. Hon brukar alltid anteckna påpekanden från föräldrarna i journalen men har vid fyraårskontrollen bara noterat att pojken har glasögon sedan ett år tillbaka och vid sexårskontrollen att han hade lite ont i magen och att föräldrarna skulle kontakta vårdcentralen. Sjuksköterskan påpekar också att hon dessa år var mycket stressad och hade mycket om sig.

Barnavårdscentralens verksamhetschef anmälde fallet som ett lex Maria-ärende till Socialstyrelsen som i sitt beslut påpekade hur viktigt det är med läkarbedömning vid avvikande tillväxtdiagram. Socialstyrelsen skrev samtidigt att man förutsatte att verksamhetschefen såg över sjuksköterskornas arbetsförhållanden.  

Socialstyrelsens vetenskapliga råd, som expertutrett ärendet, anser att det visar hur viktiga tillväxtkurvorna är och hur de rätt använda är till stor nytta både under spädbarnsåret och i skolhälsovården.

Eftersom orsakerna till en längdavvikelse kan vara många bör en sakkunnig, oftast en barnläkare, göra en bedömning, skriver det vetenskapliga rådet och hävdar att en av läkarens viktiga uppgifter på bvc och i skolhälsovården bör vara att vara konsult vid avvikande tillväxtkurvor.

Om pojken kommit till barnläkare med tillväxthämning och huvudvärk hade en omfattande utredning gjorts som också inkluderat röntgen av skalle eller cns (hjärna), skriver rådet. Det påpekar också att de flesta kraniofaryngiom före puberteten upptäcks på grund av symtom som huvudvärk, illamående, kräkningar eller synstörningar. Hos barn som fått diagnosen ses ofta flera års hämmad längdtillväxt eller andra symtom på nedsatta inresektoriska funktioner.

Det vetenskapliga rådet konstaterar att pojkens längdtillväxt redan då han var fyra år visat en tydlig avvikelse som sedan var manifest vid fem år och åtta månader. Sjuksköterskan borde ha konsulterat  barnläkare redan vid den första längdavvikelsen, särskilt som pojken också hade andra symtom.

Vid den andra mätningen anser han att indikationen för hjärntumör är uppenbar oavsett andra symtom.

Ansvarsnämnden konstaterar att bvc-sjuksköterskorna informerats om när de ska reagera på avvikande tillväxtkurvor och att den anmälda sjuksköterskan inte har följt dessa föreskrifter.

Dessutom finns det på tillväxtkurvan tydligt angivet vilka avvikelser som ska utredas, skriver  nämnden. Eftersom läkare inte längre deltar vid fyra- och sexårskontrollerna är det särskilt viktigt att bvc-sköterskor uppmärksammar och meddelar avvikelser.

Verksamhetschefen kan inte lastas för att sjuksköterskan inte följt gällande föreskrifter utan frias medan sjuksköterskan får en erinran.

Föräldrarna har överklagat beslutet till länsrätten (HSAN 1315/00:a6).