Sjuksköterskorna ifrågasatte ordinationen men fick beskedet att den var korrekt. Mannen fick neurologiska besvär på grund av en blodutgjutning i operationsområdet.

Den numera avlidne mannen anmälde berörd personal till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Han hade en mekanisk hjärtklaff och behandlades därför med det blodförtunnande medlet Waran. Inför en ryggoperation byttes Waranet ut mot Fragmin.

Postoperativt utvecklades ett hematom i operationsområdet. Han fick besvär med smärtor, känselbortfall och muskelsvaghet.

En av de två sjuksköterskor som gav medicinen ifrågasatte ordinationen eftersom den var ovanlig. Av den ordinerande läkaren fick hon veta att patienten skulle ha den höga dosen. Hon noterade sitt ifrågasättande i journalen, vilket nästa sjuksköterska uppmärksammade.

Ansvarsnämnden konstaterar att det hos patienter med hjärtklaff alltid är en svår avvägning mellan att höja koagulationsförmågan för operationens skull men inte så mycket att proppar bildas vid hjärtklaffen.

Ansvarsnämnden lämnar anmälan utan åtgärd. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1172/01:a4).