När dottern besökte sjukhemmet på morgonen klagade mamman över smärtor i handleden. Enligt kvinnan som mamman delade rum med hade grindarna inte varit uppfällda under natten. Mamman hade gått upp och ramlat.

Händelseförloppet ovan beskrivs av sonen i en anmälan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

I sin anmälan beskriver han hur modern enligt hörsägen hittades naken inne på toaletten. I det skicket fördes hon tillbaka till sin säng där man lade ner henne utan att rapportera till sjukvårdskunnig personal.

Sonen anmälde den medicinskt ansvariga sjuksköterskan (masen) för bristfällig tillsyn och den personal vid sjukhemmet som inte rapporterade händelsen.

I sitt yttrande till Ansvarsnämnden förklarar masen att han inte har någon arbetsledande funktion. Han deltar inte heller
i det direkta vårdarbetet. Enligt den avvikelserapport som senare skrevs föll mamman klockan 21.00 på kvällen. Detta rapporterades skriftligen till den sjuksköterska som tjänstgjorde på natten.

Utredningen har inte kunnat klarlägga på vilket sätt mamman tagit sig ur sängen, om personal på sjukhemmet försummat att dra upp sänggrindarna eller om mamman fick hjälp att ta sig till toaletten men sedan av någon anledning inte fick hjälp att ta sig tillbaka till sängen.

Ingen kritik riktas mot de anmälda, varför anmälan lämnas utan åtgärd.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 3010/01:a1).