De läkare och den sjuksköterska som vid upprepade tillfällen träffade och undersökte barnet innan den rätta diagnosen ställdes anmäldes av mamman till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Hon ansåg att de inte hade tagit hänsyn till hennes egna iakttagelser om gossens avvikande beteende.

Gossen föddes med klumpfötter och vänster lårben var kortare än normalt.

Vid ungefär en månads ålder noterade sjuksköterskan på barnavårdscentralen att barnet hade solnedgångsblick som kom och gick. Hon tog huvudomfång som var utan anmärkning. Hon ansåg inte att det fanns anledning att göra något mer akut eftersom gossen hade en tid bokad hos barnläkaren på bvc nästkommande vecka. Barnläkaren kunde inte se någon tydlig solnedgångsblick varför han bedömde den som inkonstant. Solnedgångsblick är efter några månaders ålder ett symtom på ökat tryck i kraniet, men kan av och till förekomma normalt den första tiden.

Därefter åkte familjen utomlands och var borta i drygt två och en halv månader. Under utlandsvistelsen hade barnet ramlat och slagit bakhuvudet i ett marmorgolv. En läkare på barnavårdscentralen skrev en remiss till ultraljud. Remissen kom tillbaka med förslag om att i stället göra en datortomografiundersökning, vilken gjordes en dryg månad senare.

Denna visade att ventriklarna i hjärnan var vidgade. Några dagar senare fann ögonläkare intermittent solnedgångsblick, nedslående nystagmus och misstänkt synnervsatrofi. Samma kväll sökte mamman akut på grund av att pojken var irriterad, trött och kräktes. En akut datortomografi visade en mer uttalad vattenskalle och han opererades akut.

Gossen hade upprepade gånger röntgats och undersökts av ortopedläkare. Efter semestern togs nya röntgenbilder som visade på ett mycket avvikande utseende i skelettet.

Senare fastställdes diagnosen malign osteoporos eller så kallad marmorbenssjuka. Det är en sällsynt, medfödd sjukdom vid vilken skelettbenens märghålor fylls ut med benvävnad. Gossen genomgick en benmärgstransplantation. Nio månader senare avled han.

Ansvarsnämnden anser inte att den anmälda sjuksköterskan eller läkarna hade kunnat göra så mycket mer än de gjorde. En av läkarna får dock kritik för att han inte omedelbart efter upptäckten av det avvikande utseendet på skelettet remitterade till kompletterande röntgenundersökningar. Men den kritik som riktas mot honom är inte av den arten att den ska leda till disciplinpåföljd, anser nämnden som lämnar anmälan utan åtgärd.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 167/01:b3).