Efter en operation för en vänstersidig hallux valgus med metatarsalgi och vadmuskelkontraktur ordinerade narkosläkaren på uppvakningsavdelningen lokalanestesimedlet Narop som perifer nervblockad mot smärtan, och en kateter anlades i kvinnans vänstra knäveck.

Infusionspumpen startades klockan tre. En timme senare höjde sjuksköterskan dosen och kompletterade med en injektion Ketogan intravenöst eftersom den 63-åriga kvinnan hade mycket ont.

Två timmar senare hämtades patienten till en vårdavdelning. Sjuksköterskan på vårdavdelningen upptäckte att Naropinjektionen var ansluten till en perifer venkateter på ena handryggen och alltså gavs intravenöst.

Hon kallade på läkare som i stället anslöt slangen till katetern i kvinnans knäveck.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden och konstaterar att hennes agerande innebar en risk för toxiska symtom från det centrala nervsystemet och det kardiovaskulära systemet - i form av bland annat kramper, medvetandestörning, rytmrubbningar och blodtrycksfall.

Den anmälda är en erfaren narkossjuksköterska och som sådan borde hon, enligt Socialstyrelsen, veta att Narop aldrig ska ges intravenöst. hsan delar Socialstyrelsens bedömning och ger sjuksköterskan en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 770/03:b3)