Sjuksköterskan ansvarade för 28 sjukhemsboende fördelade på två avdelningar. För två av de boende var tillståndet särskilt allvarligt och krävde extra tillsyn och täta kontroller.

Sjuksköterskan kände sig stressad. För att utnyttja tiden mellan de täta kontrollerna passade hon på att dela ut kvällsmedicinerna.

En av kvinnorna kände inte igen medicinerna och ville inte ta emot dem. Sjuksköterskan var dock van vid att boende, och särskilt de äldre, motsatte sig den medicin de ordinerats. Hon brydde sig därför inte särskilt mycket om kvinnans protester utan gav henne en tablett av ett penicillinpreparat och en injektion Fragmin.

På väg ut kontrollerade sjuksköterskan rumsnumret och upptäckte att hon hade varit i fel rum. Hon kontaktade den geriatriska jourläkaren som ordinerade en adrenalininjektion om kvinnan skulle reagera allergiskt på penicillinpreparatet.

Det visade sig att det inte fanns adrenalin på någon av sjukhemmets sju avdelningar. Sjuksköterskan bevakade därför
i stället kvinnan med täta kontroller i flera timmar, och när hon gick från arbetet rekommenderade hon nattsjuksköterskan att fortsätta med kontrollerna.

Sjuksköterskan ringde också hemifrån senare på kvällen för att förvissa sig om att patienten mådde bra.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att hon inte kontrollerade kvinnans identitet och därför gav henne läkemedel som var avsett för en annan boende. Den boende var dessutom allergisk mot penicillin.

Sjuksköterskan hade heller inte rätt att ge kvinnan medicin mot hennes vilja. Dessutom meddelade hon inte läkaren att hon också gett den boende en injektion Fragmin och hon dokumenterade det inte heller i journalen.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att hon hoppades att nämnden vid sin bedömning skulle ta hänsyn till hennes stressiga arbetssituation, till att hon genast när hon upptäckte sitt misstag vidtog åtgärder, och till att den boende inte kom till skada.

Men Ansvarsnämnden instämmer i Socialstyrelsens kritik och ger sjuksköterskan en varning.

Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 824/03:a5).