En 28-årig förstföderska kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon var i graviditetsvecka 39+2 och klockan var sju på morgonen.

Morgonen därpå var livmoderhalsen öppen 5-6 cm. Då sattes värkstimulerande dropp. En timme senare noterades mekoniumfärgat vatten.

Omkring klockan halv sju på kvällen förlöstes 28-åringen med sugklocka. Barnet visade sig ha en svår hjärnskada som härleddes till syrebrist i samband med förlossningen. Den nyfödda pojken avled fyra dagar senare.

Kvinnan anmälde en överläkare och en barnmorska till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Ingen undersökning gjordes då det mekoniumfärgade vattnet upptäcktes. I stället ordinerade överläkaren högre dropptakt trots att kvinnan hade täta värkar och trots att dropp kan förvärra situationen för ett stressat barn.

En timme senare bad 28-åringen om kejsarsnitt, men fick inte det.

På eftermiddagen visade ctg-registreringen att barnet hade en förhöjd hjärtverksamhet. Kvinnan var helt slut men överläkaren ordinerade fortsatt höjning av det värkstimulerande droppet.

Till slut beslöt överläkaren att ta till sugklocka men ökade samtidigt droppet ännu mer. Under den sista halvtimmen innan barnet föddes fram hade pojken en puls på mellan 179 och 200 slag per minut.

Både barnmorskan och överläkaren skrev i sina yttranden att beslutet om att avsluta förlossningen med sugklocka berodde på värksvaghet och en uttröttad mor, inte på att man befarade att det var någon risk för barnet.

Att pojken var så medtagen kom som en överraskning för dem båda.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att ctg-kurvan visade tecken på överstimulering och begynnande fosterljudsavvikelse tre timmar före förlossningen. Två timmar senare ökade fosterhjärtfrekvensen till så kallad takykardi med mycket dålig variabilitet. Ännu en halvtimme senare sågs låga fosterljud utan variabilitet, som vid svår syrebrist.

Trots den onormala övervakningskurvan ordinerades höjd stimulering med Syntocinon.

Nämnden konstaterar att överläkaren var alltför passiv. Han borde ha avslutat förlossningen då ctg-kurvan visade ett avvikande mönster. Han får en varning för sitt fel.

Överläkaren har överklagat beslutet till länsrätten (HSAN 2900/02:b1).