När febern hade pendlat mellan 38 och 39 grader i fem dagar svimmade den 74-åriga kvinnan en morgon i hemmet. Hon återhämtade sig snabbt men mådde illa och hade ont i magen så maken kontaktade vårdcentralen. Distriktssköterskan ringde tillbaka två timmar senare. Hon uppfattade kvinnans besvär som maginfluensa och ordinerade dryck och salt.

Dagen därpå mådde kvinnan sämre och hennes make kontaktade en läkarjour. Även där rådde distriktssköterskan mannen att ge sin hustru vatten och salt, men också att uppsöka sjukhus om kvinnan inte blev bättre.

Samma kväll kom 74-åringen i ambulans till kirurgakuten. En at-läkare kom ut till ambulansen, bedömde besvären som gastroenterit, och skickade ambulansen vidare till infektionskliniken.

På infektionskliniken undersöktes patienten vid elvatiden av en ST-läkare från medicinakuten som skulle skriva in henne på sjukhuset. Han tyckte att besvären talade för gastroenterit men tog bland övriga prover också infarktmarkörer.

På väg från infektionskliniken ordinerade han också ekg som togs strax före klockan två. Det visade en akut hjärtinfakt i bakväggen och kvinnan fördes till intensivvårdsavdelningen där hon avled ett par timmar senare.

Maken anmälde ansvarig personal för felbehandling och verksamhetschefen vid sjukhuset för att man lät en oerfaren at-läkare ensam bedöma akuta sjukdomsfall. Han hade berättat att hustrun hade svåra kväljningar, magsmärtor och lätt diarré men inga kräkningar.

Distriktssköterskan på vårdcentralen skrev i sitt yttrande till nämnden att hon inte hade fått veta att kvinnan hade svimmat och at-läkaren på kirurgakuten skrev att kvinnan hade kräkts i en vecka.

Verksamhetschefen konstaterade att det hela inträffade mitt under en Calici-virusepidemi (vinterkräksjukan) och att det på ett verksamhetschefsmöte bestämts att patienter med gastroenteritsymtom skulle hänvisas direkt till infektionskliniken.

Socialstyrelsen såg i sin bedömning en rad brister i de tillfälliga rutiner som hade införts på sjukhuset och kritiserade de verksamhetsansvariga för det. Att låta en oerfaren at-läkare ensam göra en akut bedömning av ambulansfall är oacceptabelt. Läkaren felbedömde dessutom patienten.

Den inskrivande medicinläkaren var först för passiv. Kvinnan var i cirkulatorisk chock och borde ha fått intensivvård direkt. Kommunikationen brast mellan de olika läkarna och det ledde till fördröjning av diagnos och åtgärder.

Dokumentation saknas både från kirurgläkarens bedömning, från ambulanstransporten, och från den tid kvinnan fick vänta i ambulansen på att plats skulle ordnas på infektionsavdelningen.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att ord står mot ord om vad som sades i telefonsamtalen mellan maken och de båda sjuksköterskorna. at-läkaren har förmodligen inte satt sig in i 74-åringens sjukhistoria tillräckligt. Men att i en ambulans avgöra om kvinnan var i behov av akut kirurgisk eller medicinsk sjukvård var svårt, och eftersom läkaren hade så lite erfarenhet finns det, enligt nämnden, inte något skäl att kritisera hans bedömning.

Medicinläkaren borde ha ordnat ett omedelbart ekg, anser nämnden men förstår att han misstänkte att patientens låga blodtryck berodde på vätskeförlust eftersom hon hade lagts in på en infektionsklinik.

Nämnden instämmer i Socialstyrelsens kritik mot att patienter med kräkningar och diarré först skulle undersökas i ambulans eftersom det innebär en stor risk för feldiagnostik. Men rutinen var ett gemensamt beslut taget på sjukledningsnivå och varken verksamhetschefen eller den tillförordnade verksamhetschefen kan därför kritiseras. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 1595/02:a1).