Misslyckad smärtlindring
gav nya rutiner

Patienten var otillräckligt smärtlindrad i två och en halv timme efter en tarmoperation.

När den 55-åriga kvinnan vaknade ur narkosen efter tarmoperationen hade hon ont. Men trots upprepade rop på hjälp tog ingen notis om henne. Patienten anmälde personalen på anestesiklinikens uppvakningsavdelning till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Kvinnan skrev i sin anmälan att de, då hon berättade för personalen att hon hade ont, bara sa att hon redan hade fått smärtlindring. Först när hon efter två timmar »tappade luft« kontrollerade personalen smärtlindringen.

Hon blev chockad av att ingen brydde sig om henne.

Sjuksköterskorna skrev i ett gemensamt yttrande att de har haft 2 500 patienter efter anmälaren, och att de därför inte minns just denna patient. De arbetar med akut smärta hela dagarna och kan inte förstå att kvinnan upplevde dem som nonchalanta och oengagerade.

Patienten fick en epiduralbedövning på uppvakningsavdelningen. Två och en halv timme senare fick kvinnan kompletterande smärtlindring och strax efter avslutades Eda:n.

Sjuksköterskorna tolkar journalhandlingarna som att patienten sov under mellantiden. Ansvarsnämnden begärde in yttrande också av verksamhetschefen, och av den läkare som la ryggbedövningen. De konstaterar båda att smärtlindringen inte har fungerat, och att det borde ha upptäckts.

Ansvarsnämnden skriver att det finns flera noteringar i journalen om puls, blodtryck, andningsfrekvens och saturation efter det att den postoperativa epiduralanestesin inletts, men personalen tycks inte ha fått klart för sig att patienten hade ont.

Det brister i journaldokumentation de första timmarna efter operationen. Kvinnans sederingsgrad har inte antecknats, trots att den enligt klinikens föreskrifter för postoperativ smärtlindring med epiduralinfusion ska kontrolleras en gång i kvarten de första två timmarna.

Det finns heller inga anteckningar om smärtskattning med Vas, eller om kontroller av att Eda-katetern fungerade.

Ansvarsnämnden anser att dessa brister talar för att man inte gjorde de kontroller man skulle ha gjort, och ger därför den patientansvariga sjuksköterskan en erinran.

Klinikens rutiner har stramats upp efter händelsen. Vas-mätning ska nu ske i en särskild tabell varje timme de första tolv timmarna efter operation, samt före och en halv timme efter given smärtbehandling. Sover patienten anges det med s. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 606/
02:a2).