Gav dubbel dödlig dos

Sjuksköterskan hade arbetat felfritt i 32 år då hon gav en patient tio gånger för mycket morfin.

Den svårt sjuka 55-åriga patienten var orolig och hade mycket ont.

Dygnet före hade hon fått sammanlagt 250 mg Morfin. Intravenösa stötdoser på 20 mg gav bara kortvarig lindring.

På morgonen ordinerade läkaren extra morfin och Hibernal till det redan pågående droppet. I ordinationshandlingen antecknades injektion Morfin 10mg/ml, 50 mg=5ml och injektion Hibernal 25 mg/
ml, 15 mg=0,6ml.

Sjuksköterskan satte till Hibernal och Morfin och kunde tillsammans med kvinnans anhöriga konstatera att patienten mådde bättre och var ytligt sederad.

Resten av dagen fortsatte sjuksköterskan att titta till kvinnan varje kvart. Hon var nöjd med patientens tillstånd och gick hem tillfreds efter dagens arbete.

När kvällens dropp skulle ställas i ordning såg den tjänstgörande sjuksköterskan i narkotikajournalen att ett tio gånger för stort morfinuttag hade gjorts, 50 ml
i stället för 5 ml.

Läkare tillkallades, droppet sattes ut och Durogesicplåstret togs bort.

Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Socialstyrelsen som i sin tur anmälde den ansvariga sjuksköterskan till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd.

Socialstyrelsen konstaterar att patienter som behandlas kontinuerligt med morfin utvecklar tolerans. Det hade den här kvinnan gjort. Hon fick under tolv timmar 550 mg morfin. För en vuxen person som inte har utvecklat tolerans innebär 250 mg morfin en dödlig dos.

Sjuksköterskan har ingen förklaring till det inträffade. Hon har arbetat prickfritt i över 30 år, är noggrann och van vid att blanda smärtdropp och bedöma dosrimlighet, och hon kände sig inte stressad. Ansvarsnämnden ger henne en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 521/03:a5).