En 34-årig man som misstänkte att han i arbetet kunde ha smittats av hepatitvirus lämnade ett blodprov på vårdcentralen för analys. Husläkaren ringde senare upp honom och bekräftade att provet var positivt.

Samma dag besökte mannen husläkaren på vårdcentralen för ett nytt blodprov för att verifiera provfyndet. Han remitterades samtidigt till infektionskliniken där han fick information om sjukdomen och smittskyddslagen.

Mannen återkom till husläkaren flera gånger de närmaste månaderna men först efter tre månader bad han om hjälp för det psykiska lidande han kände sedan han hade fått reda på provsvaret. Han fick då veta att det prov som hans husläkare hade beställt samma dag som han remitterade patienten hade varit normalt, alltså utan hepatitvirus.

Ett tredje prov uteslöt senare all misstanke om infektion.

Mannen anmälde husläkaren, infektionsläkaren samt verksamhetschefen, två överläkare och två biomedicinska analytiker på sjukhusets mikrobiologiska kliniks virusenhet. Han ansåg att hanteringen hade lett till flera månaders oerhört lidande och han kände sig kränkt och knäckt av infektionsläkarens information.

Mannen beskrev att han inte hade vågat röra sin hustru av rädsla för att smitta henne, att familjen hade brutit all kontakt med vänner och bekanta, och att de valde att avbryta hustruns graviditet. Husläkaren borde inte ha struntat i det andra provsvaret, skrev 34-åringen, och labbet gjorde också fel.

Husläkaren skrev i sitt yttrande att patienten vid senare besök hos honom hade berättat att infektionskliniken skötte uppföljningen enligt remissen och att mannen hade fått diagnosen kronisk hepatit. Därför anser han inte att han kan lastas för att ha negligerat det andra provsvaret.

Infektionsläkaren skrev att patienten tydligen totalt missförstod den information han gav, som utgick från det virologiska provsvar som sa att mannen var högsmittsam. Han brukade alltid ta upp frågan om vaccination av närstående vid den första informationen. Att hustrun var gravid och att de valde att avbryta graviditeten var ingenting han kände till, hade han gjort det så hade det snarare ökat indikationen för vaccination.

Från virusenheten lämnade de tre läkarna ett gemensamt yttrande där de beskrev analysprocedurer, ansvarsförhållanden och hantering av analyssvar på enheten. De håller det för osannolikt att en provförväxlig eller kontamination skulle ha skett sedan provet kom till labbet.

Ansvarsnämnden skriver att det står klart att en förväxling av prover har skett och att den måste ha gjorts innan provet kom till laboratoriet. Ingen där kan därför lastas.

Hur förväxlingen gick till har inte gått att nå klarhet i. Däremot anser nämnden att husläkaren under någon av de fem gånger som han träffade patienten efter att han hade fått svar på det andra provet borde ha berättat att det var negativt. Han får en erinran för att han inte gjorde det. Beslutet har vunnit laga kraft hsan 2481/03:a2).