Den lilla gossen föddes med klumpfotsfelställning som behandlades med töjningar och gipsning. När han var tre veckor gammal skulle foten gipsas om. Men på barnortopedmottagningen beslöt överläkaren att i stället göra en hälseneförlängning. Efter diskussion med barnets mor utfördes hälseneförlängningen direkt på mottagningen.

Överläkaren ordinerade morfin, Alvedon och lokalbedövning i foten inför operationen. Ordinationen var både muntlig och skriftlig.

Efter ingreppet övervakades den lilla pojken av sjuksköterskan och överläkaren av och till i omkring en halvtimme och skickades sedan hem. Då sov han fortfarande.

Hemkomna la föräldrarna pojken på soffan. Efter en timme började pojken bli kall och blå. En halvtimme senare blev han stel i kroppen och slutade att andas.

Föräldrarna gav gossen konstgjord andning och ringde efter en ambulans.

På intensiven kontrollerade en läkare pojkens journal och upptäckte att han hade fått en tio gånger för hög dos morfin. Pojken fick stanna på sjukhuset i två dygn och tros inte ha fått några men av överdosen.

Mamman anmälde både den behandlande läkaren, den opererande överläkaren och en sjuksköterska till Ansvarsnämnden.

Nämnden konstaterar att den behandlande läkaren inte var inblandad i premedicineringen. Överläkaren gjorde en korrekt skriftlig ordination och nämnden har inget att invända mot att han lät gossen åka hem.

Men sjuksköterskan följde inte ordinationen utan tog fram en morfinampull som innehöll en tio gånger för hög dos. Hon försatte därigenom gossen i ett livshotande tillstånd. Visserligen fanns det inga fasta rutiner för premedicinering rektalt, som överläkaren hade ordinerat. Och sjuksköterskan var stressad och ovan vid administrationssättet.

Men nämnden ser inte det som förmildrande. Tvärtom så innebar bristen på fasta rutiner och sjuksköterskans egen ovana vid medicineringsformen ännu större krav på kontroll. Särskilt i kombination med att det var en farlig medicin till ett så litet barn, hävdar Ansvarsnämnden, och ger henne en varning.

En av ledamöterna reserverade sig mot beslutet och tyckte att omständigheterna var sådana att det kunde räcka med en erinran.

Sjuksköterskan har överklagat beslutet till länsrätten.(HSAN 1152/03:B5).