Den 80-åriga kvinnan hade drabbats av stroke. Hon bodde sedan två månader på ett vårdboende då hon började få svårt att få i sig mat och kräktes ibland.

Den omvårdnadsansvariga sjuksköterskan diskuterade detta med distriktsläkaren på en rond.

Läkaren uppmanade sjuksköterskan att kontrollera 80-åringens vikt och att föra en vätskelista en vecka framåt.

Under de kommande fem dagarna åt och drack kvinnan lite bättre. Hon fick i sig mellan 700 och 900 ml vätska per dag. Hon kräktes inte någon gång, och mitt i veckan vägde hon 43 kg.

Fem dagar senare kräktes hon dock på nytt.

Ett par veckor senare fick 80-åringen nya problem och sjuksköterskan föreslog kvinnans sonhustru att hon skulle vara med vid nästa rond. Då undersökte läkaren 80-åringen, bytte ut svårsvalda läkemedel och skrev en remiss för röntgen av kvinnans matstrupe.

Tio dagar senare rapporterade omvårdnadspersonalen att 80-åringen hade blivit sämre, med mer besvär av kräkningar, och att hon bara hade fått i sig ett par hundra milliliter vätska. Dagen därpå fick kvinnan ett blodtrycksfall när hon satt i sin rullstol. De anhöriga anlände och efter samtal med distriktsläkarbakjouren fördes kvinnan till sjukhuset.

Hon var kraftigt uttorkad och las in på en akutvårdsavdelning, men avled dagen därpå.

Kvinnans son anmälde sjuksköterskan och den ansvariga läkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Han ansåg inte att mammans tillstånd togs på allvar och påpekade att läkaren i remissen inte betonat att läget var akut. En gammal människa ska inte behöva svälta ihjäl.

Läkaren skrev i sitt yttrande till Ansvarsnämnden att han inte kunde ha förutsett kvinnans försämring tio dagar efter hans besök på vårdboendet.

Det enda som skulle ha motiverat en akut röntgenundersökning hade enligt läkaren varit om man misstänkt ett snabbt växande hinder i matstupen eller om besvären hade kommit akut så att man kunde befara att någon främmande kropp satt i vägen. Men ingenting tydde på det.

Nämnden konstaterar att personalen inte kontaktade läkaren efter hans besök. Det finns därför inte någon anledning att kritisera hans agerande.

Men sjuksköterskan kritiseras för att hon bara kontrollerade kvinnans näringsintag och vikt i fem dagar. Hon kritiseras också för att hon inte ordnade ett läkarbesök tidigare så att orsaken till att 80-åringen hade svårt att svälja kunde redas ut.

Nämnden tycker dock inte att kritiken mot sjuksköterskan är så allvarlig att den ska ge en disciplinpåföljd. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 859/03:A6).