Vi har många gånger haft funderingar om vad våra patienter haft för tankar och frågor om sin intensivvårdstid. Hur har de egentligen mått? Har de varit rädda, haft mardrömmar eller andra obehagliga upplevelser? Har de några minnen från sin intensivvårdstid över huvud taget?

Det är väl känt att patienter som vårdas sederade i respirator har svårt att komma ihåg sin vistelse på en intensivvårdsavdelning, iva. De kan drabbas av posttraumatiskt stressyndrom, med symtom som förvirring, overkliga minnen och svårigheter att sova.

Dessa psykiska symtom är enligt Dahm och Roth vanliga (2001). Ett sätt att minska dem är att ge patienten en optimal sedering, vilket innebär att smärta, ångest och obehag är under kontroll samtidigt som patienten är kommunicerbar och välinformerad.

Bäst når man detta med en kombination av god omvårdnad och medicinsk behandling. Att hitta denna balans är enligt Dybwik en stor utmaning och viktig uppgift för intensivvårdssjuksköterskan (1997).

Att ha patienten i ett så vaket tillstånd som möjligt har enligt Griffiths med flera (1996) och Cheng med flera (1996) många fördelar, bland andra kortare respirator- och vårdtid. Det leder också till färre komplikationer och bättre psykisk hälsa i efterförloppet.

Vi ville undersöka hur just våra patienter mådde. Hade de samma symtom som beskrivs i litteraturen? För att få svar på det intervjuade vi sju män och en kvinna. Medianåldern var 66 år. De hade respiratorbehandlats i mellan 3 och 21 dagar för hjärtsvikt, pneumoni eller trauma och vårdtiden var 21-28 dagar.

Vi använde semistrukturerade frågor. De handlade om patienternas allmänna upplevelser med särskild inriktning på minnen, rädsla och drömmar. Intervjuerna spelades in på band och skrevs ut ordagrant. Texten analyserades genom att vi läste den flera gånger. Vi kunde slutligen urskilja följande teman: verkliga minnen, känslor, overkliga minnen och mardrömmar/hallucinationer.

I patienternas berättelser framkom att bara några få kom ihåg att de vårdats med hjälp av respirator. De beskrev flera overkliga minnen, som hallucinationer och drömmar som både var trevliga och otäcka. Några av patienterna berättade följande:

»Jag var jagad och blev överkörd av en traktor.«

»Jag kunde inte räkna ut hur gammal jag eller mina barn var.«

»När jag flyttades till ett annat sjukhus trodde jag det var ett tegelbruk.«

»Små djur satt på mina axlar och krafsade på mig, små vita med huggtänder.«

Liknande berättelser har rapporterats från andra studier. Vi har intervjuat ett litet antal patienter och kan inte dra några definitiva slutsatser, men vill ändå använda oss av deras berättelser för att utveckla vården på vår avdelning.

Vi har sett över våra rutiner för att vården av patienter som behandlas i respirator ska bli så bra som möjligt. Sederingsrutinerna har förbättrats genom att vi har infört en sederingsskala, Motor activity assessment scale (Maas), där patientens sömndjup mäts regelbundet. Skalan är utarbetad av Devlin med flera (1999).

Andra sederande och smärtstillande läkemedel (Midazolam och Ketogan) används numera. De har mindre hemodynamiska effekter och är mera kostnadseffektiva än de vi använde tidigare (Diprivan och Morfin). Att patienten har ett optimalt sömndjup förhindrar komplikationer och ger patienten flera verkliga minnen, vilket minskar risken för posttraumatiskt stressyndrom (Griffiths med flera 1996).

Att aktualisera gamla och utarbeta nya omvårdnadsrutiner i vården av respiratorpatienter blev ett av målen. Innan detta påbörjades gjorde vi en enkät som delades ut till all personal på avdelningen. Vi frågade bland annat om de kände till de skriftliga rutiner som fanns för kontrakturprofylax, munvård, dagvila med mera.

Resultatet visade att en del av rutinerna behövde förnyas och några nya skapas. Vi valde ut några områden som personalen utifrån eget intresse kunde välja att arbeta med i tvärprofessionella grupper. Vi gjorde också en litteratursökning för att ha den senaste forskningen inom respektive område att utgå ifrån. Rutiner för munvård, ögonvård, tracheal- och tubvård, kontrakturprofylax och trycksårsprofylax finns nu färdiga. Tanken är att vi ska fortsätta med flera områden.

Ett mycket viktigt område är att försöka hitta hjälpmedel för att underlätta kommunikationen med de respiratorbehandlade patienterna. Vi har för detta ändamål köpt in en liten whiteboardtavla. Men det är inte alla patienter som kan eller orkar skriva på denna. En patient berättade: »Jag minns att jag försökte skriva men det blev bara som streck.«

Ett område som kändes mycket viktigt att aktualisera var den rutin som fanns för dagvila/störningsfri tid. En intensivvårdspatient utsätts för både yttre och inre stress. Den medicinska behandlingen, intensivvårdsmiljön med alla rutinmässiga omvårdnadsåtgärder, sömnstörningarna och sängläget har stor betydelse för det psykiska välbefinnandet i efterförloppet (Wood 1993).

En patient berättade: »det var så väldigt höga ljud det skramlade dånade och blixtrade ljus, det var skog som föll omkull« och en annan »jag såg en karusell åka upp och ned. Jag var på en marknad men jag stod bredvid det hela, som en åskådare«.

Att införa störningsfri tid/dagvila är en enkel åtgärd som anses minska både yttre och inre stress. Det innebär att cirkulatoriskt och respiratoriskt stabila patienter får en sammanhängande vila dagtid under cirka 90 minuter samt sammanhängande nattvila på tre timmar två gånger per natt. Praktiskt innebär det att vilan planeras; patienten informeras, belysningen dämpas, vi försöker aktivt minska ljudnivån och se till att patienten ligger bra.

Även den rutin som fanns för att skriva dagbok för denna patientgrupp har förnyats. Inledningsvis skrivs en kort sammanfattning om patientens sjukdomstillstånd och anledningen till att vi skriver dagbok. Vi fotograferar patienten under vårdtiden efter medgivande av patienten själv eller anhöriga. Både anhöriga och personal skriver i boken. Största delen ska handla om patienten, både positiva och negativa förändringar i patientens tillstånd tas upp. När patienten lämnar vår avdelning skriver vi en liten avslutning och ger den till patienten. Skulle patienten avlida ges den till de anhöriga.

Vi har under intervjuerna fått oerhört positiv respons på dessa dagböcker. En patient sa: »Dagboken var bra, mycket bra, ett minne för livet. Jag kan den nästan utantill.«

En uppföljning är mycket viktig för att ge patienten en realistisk bild av sjukdomstiden. Om detta inte görs kan det bli svårt för patienten att förstå hur sjuk han eller hon har varit. Det kan också orsaka konflikter med anhöriga som kanske har en annan bild än patienten.

Ungefär 80 procent av de patienter som vårdas längre än fyra dygn har någon form av overklighetsbild (Jones 2002).

Några av våra patienter berättade: »Det var obehagligt hela tiden, åtminstone som jag kommer ihåg det. Efteråt hade jag sådan ångest, jag fick nästan panik, det är svårt att förklara.«

»Jag hade huvudrollen i en film och spelade en sjuk man. Hur som helst så vann jag första pris. Det var ett helt år i Tampa Bay. Min fru kom tvåa hon spelade sjuksköterska.«

»Jag minns att jag pratade med två svartklädda sköterskor med svarta ansikten.«

Jones skriver att en tidig uppföljning är viktig för att fastställa patientens minnen och upptäcka eventuella tecken på posttraumatiskt stresssyndrom (2002). Att använda sig av en dagbok med foton hjälper patienten att fylla minnesluckorna och har stor betydelse för rehabiliteringen.

Att införa uppföljningssamtal har blivit en naturlig följd av intervjuerna. Vi använder oss av de frågor vi hade vid intervjun. Vi läser dagboken tillsammans och patienterna kan få svar på eventuella frågor. Till uppföljningssamtalet bjuder vi även in närstående. Patienten kan också få se den vårdplats där han eller hon vårdades. En patient berättade: »Jag minns salen fast den verkade mindre än nu.«

Detta förändringsarbete har gjort oss uppmärksamma på att det finns stora utvecklingsmöjligheter inom omvårdnaden av respiratorbehandlade patienter.

Vi befinner oss nu mitt i processen att införa dessa nya rutiner. Mycket har uppnåtts både tekniskt och omvårdnadsmässigt, men mycket återstår att göra. Nu ska de nya rutinerna förankras och nya idéer som kommer upp ska tas tillvara. Exempel på det är taktil massage, musikterapi, tidig och mera aktiv mobilisering.

De förhållandevis enkla åtgärder som vi har genomfört ger framför allt en bättre omvårdnad av patienten och bättre omhändertagande av anhöriga. På lite längre sikt tror vi att det även kan leda till ekonomisk vinst.

Vi har gjort vårt kvalitetsarbete inom ramen för ett rikstäckande genombrottsprojekt, som genomfördes under 2002. Intensivvårdsavdelningen vid Oskarshamns sjukhus deltog bland ett tjugotal andra intensivvårdsavdelningar i projektet om sederings- och respiratorvård.


WEBBTIPS:
På iva i Oskarshamn arbetar man med familjefokuserad omvårdnad. Läs om det på www.
hbv.hik.se/utbildning/omvardnad/index.php